Bali, 30 Agustus 2022

Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM Kepada

Yth. Daftar Nama
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) gabung (Terlampir)
Hal di –
: Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan di -
Dasar CPNS Angkatan XIX Tahun 2022 Tempat

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara, Pasal 64 ayat (1) “Masa percobaan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 63 ayat (3) bagi calon PNS dilaksanakan selama 1 (satu) tahun”
dan Pasal 64 ayat (2) “Instansi Pemerintah wajib memberikan pendidikan dan
pelatihan kepada calon PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama
masa percobaan”. BKPSDM Provinsi Bali menyelenggarakan kegiatan
Pelatihan Dasar CPNS, Angkatan XIX Tahun 2022 dalam bentuk pelatihan
klasikal dengan mengutamakan pemanfaatan teknologi informasi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan saudara untuk:
1. Menugaskan Calon Peserta (Lampiran II) dan menyampaikan hal-hal
sebagai berikut
a. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan tinggal di asrama sesuai
ketentuan yang berlaku selama masa pelatihan dengan menerapkan
protokol kesehatan yang telah ditetapkan (memakai masker, mencuci
tangan, dan menjaga jarak).
b. Peserta langsung masuk asrama pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 7 September 2022
Waktu : 14.00 Wita
Tempat : Hotel Nirmala, Jl. Mahendradatta No.81 Denpasar

c. Peserta agar membawa:

1) Pakaian yang terdiri dari:
a) Masker dan Hand Sanitizer
b) Seragam belajar sehari-hari untuk Hari Senin, Selasa, Rabu,
Jumat dan Sabtu (pakaian Endek dengan lencana KORPRI
beserta papan nama dan bawahan rok (wanita) /celana panjang
warna hitam (pria) serta ikat pinggang KORPRI), pada Hari
 Kamis menggunakan pakaian Adat Bali serta pakaian Adat
Persembahyangan untuk Hari Purnama dan Tilem.
c) Pakaian olahraga yaitu celana training hitam polos 2 buah dan
baju kaos berkerah berwarna putih polos 2 buah serta sepatu
olahraga.
2) Seluruh Peserta Wajib membawa laptop dan kabel roll karena proses
pembelajaran mengedepankan pemanfaatan teknologi informasi.
3) Pas foto ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang
merah pakaian formal (memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk
pria dan pakaian putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita. Potongan
rambut peserta pria pendek rapi panjang maximal 1 cm tidak
berkumis/berjenggot dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
(menggunakan hairnet dan tidak menggunakan cat warna). Apabila tidak
sesuai dengan ketentuan maka tidak akan diterima untuk melakukan
registrasi.
4). Tumbler (botol air minum)
5). Peserta melakukan registrasi online melalui Aplikasi SIKA dengan Link
Akses https://sika.baliprov.go.id dan input Kode Registrasi untuk
Angkatan XIX adalah d940a469 (tutorial registrasi terlampir pada Lampiran
IV).
Setelah Registrasi, dilanjutkan dengan menginput kelengkapan
dokumen persyaratan administrasi dalam bentuk PDF, dengan rincian
dokumen sebagai berikut :
1) Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS (pdf);
2) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah
asal Peserta (pdf);
3) Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (pdf);
4) Surat Perintah Tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta (pdf);
5) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang belaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (Lampiran V) (pdf);
6) Mengupload surat keterangan uji test negatif Covid-19 berdasarkan
Test Rapid Antigen dari fasilitas pelayanan kesehatan.
Surat Keterangan Uji Tes tersebut diterbitkan/berlaku maximal 1 hari
sebelum mengikuti Pelatihan Dasar CPNS.
7) Pas foto ukuran 4 x 6 dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian
putih dengan dasi kupu-kupu untuk wanita) (jpg).
8) Kartu BPJS/jaminan kesehatan lainnya (pdf).
6). Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Lingkungan Kantor
BKPSDM Provinsi Bali, peserta tidak diperkenankan untuk membawa
kendaraan roda empat.
7). Menugaskan Mentor Peserta Pelatihan Dasar CPNS. Mentor merupakan
atasan langsung Peserta atau Pegawai ASN lainnya di lingkup Instansi
Pemerintah asal Peserta harus memiliki kompetensi memberikan
dukungan, bimbingan dan masukan, serta berbagi pengalaman
keberhasilan / kegagalan kepada Peserta untuk melaksanakan
pembelajaran agenda habituasi dan/atau pembelajaran penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

KEPALA BADAN
KETUT LIHADNYANA
NIP. 19650601 199203 1 001
Lampiran I
Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 30 Agustus 2022

1. Kepala Badan Pengembangan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber

Daya Manusia Kabupaten Klungkung
2. Kepala Badan Pengembangan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Bangli
Lampiran II
Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 30 Agustus 2022

DAFTAR NAMA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN XIX TAHUN 2022

PANGKAT JABATAN/ TANDA

NO NAMA/NIP.
/ GOL. INSTANSI TANGAN
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Selina Graciana Saragih, Penata Pada Bagian
1 S.T. Muda Pengadaan
NIP. 199201032022032006 III/a Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Pemerintah Kabupaten
Klungkung
Ahli Pertama - Analis
Sumber Daya Manusia
Aparatur
Putu Krishna Yogiswara, Penata
Pada Badan
2 S.IP Muda
Kepegawaian dan
NIP. 199205222022031003 III/a
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Kabupaten Klungkung

Analis Dokumen
Putu Ari Septiarini Susanti, Penata
Perizinan
3 S.IP Muda
Pada Camat Nusa
NIP. 199209202022032007 III/a
Penida
Analis Obat dan
Makanan
Anak Agung Chandra Penata
Pada UPTD Instalasi
4 Pradnyana, S.Farm. Muda
Farmasi Dinas
NIP. 199302272022031004 III/a
Kesehatan Kabupaten
Klungkung
Analis Diklat
Penata
Desak Putu Ratnawati, S.E. Pada Rumah Sakit
5 Muda
NIP. 199403042022032005 Umum Daerah
III/a
Kabupaten Klungkung
Analis Bencana
Penata Pada Badan
Putu Indah Sukasari, S.Psi
6 Muda Penanggulangan
NIP. 199405292022032007
III/a Bencana Daerah
Kabupaten Klungkung
Ahli Pertama -
Pengelola Pengadaan
Ni Ketut Heny Wulandari, Penata Barang/Jasa
7 S.Tr.Spl. Muda Pada Bagian
NIP. 199406122022032012 III/a Pengadaan
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Analis Kesehatan Ibu
Ni Kadek Ayu Sukmawati, Penata
dan Anak
8 S.KM Muda
Pada Dinas Kesehatan
NIP. 199407142022032015 III/a
Kabupaten Klungkung
 Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Putu Aristania Caesarrani Penata
Pertama
9 Pratiwi, S.T. Muda
Pada Sekretariat
NIP. 199504132022032014 III/a
Daerah Kabupaten
Klungkung

Pengawas
Penyelenggaraan
I Gede Andi Iswarayana, Penata Urusan Pemerintahan
10 S.H. Muda Di Daerah Ahli Pertama
NIP. 199508132022031009 III/a Pada Inspektorat
Daerah Pemerintah
Kabupaten Klungkung

Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Penata
I Made Kusnaedi, S.T. Pertama
11 Muda
NIP. 199509252022031009 Pada Sekretariat
III/a
Daerah Kabupaten
Klungkung
Teknisi Elektromedis
Penata Ahli Pertama
Rani Wulandari, S. Tr. TEM
12 Muda Pada Rumah Sakit
NIP. 199604132022032011
III/a Umum Daerah
Klungkung
Pengawas Mutu Pakan
Penata dan Produksi Bibit
Fitri Wulandari S.Pt
13 Muda Ternak Besar
NIP. 199605252022032007
III/a Pada Dinas Pertanian
Kabupaten Klungkung
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
I Gusti Ngurah Putra Penata
Pertama
14 Wiyasa, S.T. Muda
Pada Sekretariat
NIP. 199605292022031008 III/a
Daerah Kabupaten
Klungkung
Ahli Pertama Teknisi
Ni Putu Anggi Trisna Dewi, Penata Elektromedis
15 S.Tr. Kes. Muda Pada Rumah Sakit
NIP. 199701072022032014 III/a Umum Daerah
Kabupaten Klungkung

Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Made Dwi Erwin Penata
Pada Bagian
16 Suprayogi, S.T. Muda
Pengadaan
NIP. 199701112022031004 III/a
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung
Analis Perlindungan
dan Pemberdayaan
Tenaga Kerja
Penata
Gusti Ayu Oka Dwi Astari Indonesia
17 Muda
NIP. 199701192022032012 Pada Dinas
III/a
Perindustrian dan
Tenaga Kerja
Kabupaten Klungkung
 Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Penata
I Putu Suastana Yoga, S. T. Pada Bagian
18 Muda
NIP. 199703052022031006 Pengadaan
III/a
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung

Analis Program
Pembangunan Ahli
Ngakan Putu Widnyana Penata
Pertama
19 Putra, S.E. Muda
Pada Sekretariat
NIP. 199707052022031003 III/a
Daerah Kabupaten
Klungkung
Ahli Pertama -
Perencana
Ni Wayan Yulia Krusita, Penata Pada Badan
20 S.E. Muda Perencanaan,
NIP. 199707182022032006 III/a Penelitian dan
Pengembangan
Kabupaten Klungkung
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Penata
Arik Yuanda, S.T Pada Bagian
21 Muda
NIP. 199708142022031006 Pengadaan
III/a
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung

Bidan Ahli Pertama

Kanda Izzatul Aini Ardelia, Penata
Pada Rumah Sakit
22 S.Keb., Bd. Muda
Umum Daerah
NIP. 199709162022032019 III/a
Kabupaten Klungkung
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Dewa Ayu Dian Regina Penata Pertama
23 Permata, S.T. Muda Pada Bagian
NIP. 199709202022032010 III/a Pengadaan
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah

Ni Putu Sunari Dewi, S.H.
24
NIP. 199710132022032005
Kadek Ari Dewi Wahyuni,
25 S.P.
NIP. 199711112022032008
Ida Bagus Gede Putra
26 Agung Dhikshita, S.H.
NIP. 199802092022031004
Perancang Peraturan
Penata Perundang-undangan
Muda Ahli Pertama
III/a Pada Pemerintah
Kabupaten Klungkung
Ahli Pertama -
Penata
Penyuluh Pertanian
Muda
Pada Dinas Pertanian
III/a
Kabupaten Klungkung
Perancang Peraturan
Perundang-Undangan
Penata Ahli Pertama
Muda Pada Bagian Hukum -
III/a Asisten Administrasi
Pemerintahan dan
Kesejahteraan Rakyat
 Analis Lingkungan
Hidup
Komang Ardya Putri Penata
Pada Dinas
27 Saraswati S.T. Muda
Lingkungan Hidup dan
NIP. 199802272022032010 III/a
Pertanahan Kabupaten
Klungkung
Analis Kesehatan Ibu
Putu Aris Budiyasa Putra, Penata
dan Anak
28 S.KM Muda
Pada Dinas Kesehatan
NIP. 199803052022031004 III/a
Kabupaten Klungkung
Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Penata Pertama
Ni Made Liana Pratiwi, S.T.
29 Muda Pada Bagian
NIP. 199804162022032019
III/a Pengadaan
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah

Analis Perekonomian
Ni Putu Krisnanda Sukma Penata Ahli Pertama
30 Padmayoni, S.E. Muda Pada Sekretariat
NIP. 199804182022032010 III/a Daerah Pemerintah
Kabupaten Klungkung
Analis Lingkungan
Hidup
Ni Kadek Dian Utami Penata
Pada Dinas
31 Kartini, S.T Muda
Lingkungan Hidup dan
NIP. 199804232022032012 III/a
Pertanahan Kabupaten
Klungkung
Analis Sumber Daya
Manusia Aparatur Ahli
Pertama
Penata
Ni Made Juniantari, S.IP Pada Badan
32 Muda
NIP. 199806212022032017 Kepegawaian dan
III/a
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Kabupaten Klungkung

Analis Perlindungan
Penata
Ni Made Widyasari, S.AP. Masyarakat
33 Muda
NIP. 199807112022032014 Pada Kecamatan
III/a
Klungkung
Analis Obat dan
Makanan
Luh Made Anggi Laksemi, Penata Pada Bidang
34 S.Farm. Muda Pelayanan dan Sumber
NIP. 199807192022032008 III/a Daya Kesehatan -
Dinas Kesehatan
Kabupaten Klungkung

Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Penata
I Putu Suyoga Artha, S.T. Pada Bagian
35 Muda
NIP. 199808242022031007 Pengadaan
III/a
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung
 Pengelola Pengadaan
Barang dan Jasa Ahli
Pertama
Putu Andhika Yamadevira, Penata
Pada Bagian
36 S.T. Muda
Pengadaan
NIP. 199811302022031007 III/a
Barang/Jasa-
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung

Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa Ahli
Pertama
Penata
I Gede Wicaksana, S.T. Pada Bagian
37 Muda
NIP. 199901112022031005 Pengadaan
III/a
Barang/Jasa -
Sekretariat Daerah
Kabupaten Klungkung

Penyuluh Kesehatan
Masyarakat Ahli
Ni Kadek Novi Ardiani, Penata
Pertama
38 S.KM Muda
Pada UPTD
NIP. 199901252022032005 III/a
Puskesmas Nusa
Penida 1
Penata Ahli Pertama - Dokter
dr.Ida Ayu Diah Pramita
Muda Pada Puskesmas
39 Kurnia Dewanti, S.Ked
Tingkat I Tembuku II Kabupaten
NIP. 199412102022032012
III/b Bangli
Penata
Ns. Ni Kadek Manthary Ahli Pertama - Perawat
Muda
40 Dillona Prilla, S.Kep Pada Rumah Sakit
Tingkat I
NIP. 199404032022032010 Umum Bangli
III/b
Lampiran III
Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 30 Agustus 2022

Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Angkatan XIX Tahun 2022 dilaksanakan dengan
tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Hotel Nirmala, Jl.
On campus 7 September 2022 s.d 28 Mahendradatta
1.
I September 2022 No.81 Denpasar
Off campus 29 September 2022 s.d. 9
2. Instansi peserta
I Nopember 2022
Kampus BKPSDM
On campus 10 Nopember 2022 s.d 12 Provinsi Bali, Jl.
3.
II Nopember 2022 Hayam Wuruk no.
152 Denpasar.

Kegiatan yang harus dihadiri mentor/atasan langsung peserta:

1. Seminar Rancangan Aktualisasi

Hari : Selasa
Tanggal : 27 September 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Hotel Nirmala, Jl. Mahendradatta No.81 Denpasar

2. Seminar Laporan Akutalisasi

Hari : Jumat
Tanggal : 11 Nopember 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Kampus Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Bali
Lampiran IV
Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 30 Agustus 2022

Petunjuk Pendaftaran di Aplikasi SIKA

1. Arahkan ke Browser (ketik alamat : sika.baliprov.go.id, lalu klik Buka Aplikasi

SIKA (lingkar merah)

2. Setelah masuk dalam aplikasi SIKA lanjut klik link registrasi (lingkar merah).
3. Isi semua kolom registrasi/biodata dengan lengkap, Nama Lengkap dengan Gelar, NIP
tanpa spasi, dst.. pada kolom terakhir masukkan Kode Registrasi untuk Angkatan XIX
adalah d940a469 klik simpan. Selanjutnya silahkan login dengan NIP dan password
yang telah dibuat.

4. Setelah Login dengan NIP dan password yang telah dibuat, klik biodata , dan scroll
sampai pada bagian bawah klik upload kelengkapan dokumen persyaratan (format
PDF)
5. Pada menu upload SK Pangkat terakhir dan SK Jabatan Terakhir, yang di upload adalah
SK CPNS.
6. Pada menu upload SKP terakhir, yang diupload hanya Sasaran Kerja Pegawai.
7. Apabila belum jelas dalam proses registrasi, upload dokumen, dan lainnya terkait
pemakaian Aplikasi SIKA, dapat menghubungi Kontak Person : Kade Yuja Krisna
Winasta (082248112508)
Lampiran V
Nomor : B.10.893.3/3895/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 30 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Bali Angkatan XIX Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :dengan gelar)

NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan

tahun..

Yang Menyatakan,
Meterai Rp.10.000,-

.......diisi nama jelas........