KEMENTERIAN AGAMA

BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG

Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019 03 September 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : 8 lembar
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS Golongan III Angkatan IX - XIV

Yth.
1. Kepala Kanwil Kementerian Agama D.I. Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
3. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
8. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
9. Ketua Sekolah Tinggi Agama Budha Negeri Wonogiri
10. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Balai Diklat Keagamaan Semarang Tahun
Anggaran 2019 akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Golongan III sebanyak
6 Angkatan. Sehubungan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan
menugaskan calon peserta untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
I. Nama Kegiatan
Latsar CPNS Golongan III Angkatan IX - XIV
II. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Diklat
1. Waktu Pelaksanaan :
Pelatihan ini dilaksanakan selama 51 hari dengan tahapan sebagai berikut :

No. Tahap Tanggal Tempat Keterangan

1. I 09 – 26 September Hotel Wina Wisata dan 18 hari
2019 Hotel Rawa Pening Pratama
2. II 27 September – 25 Unit Organisasi Peserta 30 hari
Oktober 2019
3. III 26 – 28 Oktober 2019 Hotel Wina Wisata dan 3 hari
Hotel Rawa Pening Pratama

2. E-Registrasi : melalui website : bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration

3. Check-in peserta : Senin, 09 September 2019, pukul 07.30 – 09.00 WIB;
4. Pembukaan : Senin, 09 September 2019, pukul 09.00 WIB – selesai
(Peserta wajib mengikuti kegiatan Pembukaan)
5. Tempat :
 a. Angkatan IX – XI
Hotel Wina Wisata
Jl. Gintungan Selatan No. 5 Bandungan, Jetis, Kec. Bandungan, Semarang, Jawa
Tengah 50614
b. Angkatan XII - XIV
Hotel Rawa Pening Pratama
Jl. P. Diponegoro RT. 01 RW. 01 Karanglu, Kenteng, Kec. Bandungan,
Semarang, Jawa Tengah 50614

III. Kepesertaan
1. Calon peserta adalah CPNS Golongan III di lingkungan Kementerian Agama se-
Provinsi Jawa tengah dan D.I. Yogyakarta yang telah terseleksi;
2. Data calon peserta diinput ke SIMDIKLAT oleh admin unit masing-masing Satker
paling lambat tanggal 07 September 2019. Jika sampai dengan tanggal tersebut
data calon peserta belum diinput, maka Balai Diklat Keagamaan Semarang akan
melimpahkan kuota kepesertaan kepada Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
3. Peserta melakukan E-Registrasi pada website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration dengan mengunggah file Surat Tugas,
SK, SPMT, Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku, Surat
Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta Sebagai Mentor, Draft
Rancangan Aktualisasi, Surat Keterangan Sehat, Kartu BPJS, dan foto paling lambat
tanggal 08 September 2019;
4. Peserta diwajibkan membuat Akun di Sistem Informasi Manajemen Ujian Diklat
(Simudik) dan melakukan simulasi test sebelum tanggal pelaksanaan diklat.
Langkah – langkah pembuatan akun dan simulasi test dapat diakses di website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration.
5. Peserta yang belum hadir saat pembukaan tanpa konfirmasi maka dianggap
mengundurkan diri dan Balai Diklat Keagamaan Semarang berhak mengganti
tanpa konfirmasi.
6. Peserta yang berada dalam kondisi khusus (hamil, difabel, dll) dapat melakukan
komunikasi dengan contact person yang tersedia.
IV. Persyaratan Calon Peserta
1. Syarat Umum
a. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari
dokter, Puskesmas atau rumah sakit pemerintah;
b. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar
CPNS dengan mengisi surat pernyataan kesediaan;
2. Syarat Khusus
a. Menyerahkan Surat Tugas dari instansi masing-masing;
b. Menyerahkan fotocopy Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
c. Menyerahkan fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan unit organisasi masing-masing;
d. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam penyelenggaraan Latsar CPNS;
e. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta
Sebagai Mentor;
f. Menyerahkan Draft Rancangan Aktualisasi yang sudah dikonsultasikan
dengan mentor;
 g. Menyerahkan print out biodata dari aplikasi Simdiklat yang datanya telah
dimutakhirkan oleh admin unit Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
h. Menyerahkan fotocopy kartu ASKES/BPJS/ KIS;
i. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan
ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar, berbaju polos dengan latar belakang warna
merah (pria berjas dan berdasi, wanita menyesuaikan);
j. Peserta pria diwajibkan bercukur rapi (rambut cepak 1 cm).
k. Peserta perempuan tidak dalam keadaan hamil lebih dari 7 bulan dibuktikan
dengan print out USG dan surat keterangan dokter;
l. Membawa peralatan belajar yang dibutuhkan (misal : laptop, terminal listrik,
printer, buku referensi dll).

V. Pakaian
1. Hari Senin – Kamis : Peserta laki-laki pakaian kemeja putih polos berdasi dan celana
warna hitam, peserta perempuan : baju warna putih polos, rok/celana kerja warna
hitam, bagi yang berjilbab mengenakan warna putih polos;
2. Hari Jum’at – Sabtu dan tanggal 17 : peserta pria dan wanita mengenakan seragam
KORPRI lengkap (baju KORPRI, celana/rok warna biru tua, bagi yang berjilbab
mengenakan warna biru tua);
3. Membawa pakaian olah raga dan perlengkapan ibadah.
VI. Konsumsi, Akomodasi, dan Transportasi
Selama mengikuti kegiatan peserta wajib tinggal di asrama. Peserta mendapat fasilitas
asrama, layanan konsumsi, dan ATK/perlengkapan sesuai ketentuan yang berlaku.
Berdasarkan Surat DJA Kementerian Keuangan Nomor : S-1369/AG/2019 Tanggal 05
Agustus 2019 dan Surat Kepala Badan Litbang dan Diklat Kementerian Agama RI
Tanggal 06 Agustus 2019 tentang Usul Tambahan Anggaran Kementerian Agama Untuk
Pelatihan Dasar CPNS Tahun Anggaran 2019, maka biaya transport peserta dibebankan
kepada Satuan Kerja/Unit kerja asal peserta.
VII. Zona Integritas
Peserta diharapkan berkomitmen mengikuti seluruh pelaksanaan kegiatan dari awal
hingga akhir dan tanpa dipungut biaya apapun. Balai Diklat Keagamaan Semarang
menegakkan komitmen untuk pelayanan kediklatan yang bebas dari gratifikasi dan
pungli dalam membangun Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Korupsi dan Wilayah
Birokrasi Bersih Melayani.
Contact Person : Luluk Masruroh (085-640-443-779)
Hp. 082223777897
Demikian atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

an . Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Tembusan Yth :
1. Kepala Pusdiklat Tenaga Administrasi Kementerian Agama RI
2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Lampiran I
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU (PERLAN NO. 12

TAHUN 2018 FORMULIR 2)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Balai Diklat Keagamaan Semarang Angkatan ...(I/II/III/dst).... Tahun 2019. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ….………………………….
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

Nama ……………………………
Lampiran II
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DRAFT RANCANGAN AKTUALISASI PESERTA LATSAR

Nama Peserta : .....................................................

Jabatan : .....................................................

1. Deskripsi Singkat Tugas dan Fungsi Unit Kerja

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Kegiatan dalam SKP yang akan menjadi Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. Deskripsi Singkat Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

4. Kegiatan Rancangan Aktualisasi yang Dilakukan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

...................., .........................................
Peserta Latsar Atasan Langsung

(...................................) (........................................)
 Lampiran III
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN IX

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019
NO NAMA NIP INSTANSI
1 Yasin Syafii Azami, S.Pd.I. 19860114 201903 1 004 Kankemenag Kab. Bantul
2 A’Yun Ni’Mah, S.Pd . 19890918 201903 2 024 Kankemenag Kab. Cilacap
3 Abban Said, S.Pd. 19860512 201903 1 005 Kankemenag Kab. Bantul
4 Abd. Halim, M.Hum. 19871014 201903 1 011 IAIN Surakarta
5 Abdul Munadi, S.Pd. 19880823 201903 1 017 Kankemenag Kab. Magelang
6 Abdul Rohman Al As`Ad, S.Pd.I. 19860312 201903 1 005 Kankemenag Kab. Banyumas
7 Adhitya Ponticelly, S.Pd.T. 19860309 201903 1 005 Kankemenag Kab. Sleman
8 Adi Abdullah Muslim, Ma.Hum. 19860108 201903 1 006 IAIN Pekalongan
9 Aditya Dedy Nugraha, M.Psi.,Psi. 19861214 201903 1 009 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
10 Aftina Nuhrija Ulya, S.Pd. 19890315 201903 2 021 Kankemenag Kab. Boyolali
11 Agus Arianto, S.Kom. 19860810 201903 1 009 Kankemenag Kab. Sleman
12 Agus Sambodo, S.S. 19850619 201903 1 006 Kankemenag Kab. Karanganyar
13 Ahmad Fauzan , M.S.I. 19860916 201903 1 014 IAIN Pekalongan
14 Ahmad Mahmudi, S.H.I. 19890322 201903 1 010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
15 Ahmad Muzamil, S.Pd. 19880928 201903 1 006 Kementerian Agama Kab. Temanggung
16 Ahmad Nurhadi, S.Pd.I. 19870712 201903 1 006 Kankemenag Kab. Gunungkidul
17 Ahmad Ridlowi, S.Pd.I. 19871025 201903 1 011 Kankemenag Kota Surakarta
18 Ahmad Shofi Muhyiddin, M.S.I. 19880430 201903 1 009 IAIN Kudus
19 Ahmad Sya`Roni. S.Pd. 19860412 201903 1 009 Kankemenag Kab. Banyumas
20 Ahmad Taufiq, M.Pd.I. 19860306 201903 1 003 IAIN Pekalongan
21 Ainun Yudhistira, M.H.I. 19870519 201903 1 005 IAIN Surakarta
22 Akhmad Syaifudin, S.Pd.I. 19860822 201903 1 007 Kankemenag Kab. Bantul
23 Alfi Qonita Badi'Ati, M.S.I. 19890409 201903 2 011 IAIN Salatiga
24 Alyan Fatwa, M.Pd. 19870928 201903 1 003 IAIN Pekalongan
25 Andi Hakim, S.Pd. 19870903 201903 1 007 Kankemenag Kab. Kebumen
26 Andi Taufik, S.Pd. 19881101 201903 1 010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
27 Andi, M.Sc. 19870210 201903 1 005 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
28 Andika Dwi Prayudi, S.Pd. 19870622 201903 1 007 Kankemenag Kab. Magelang
29 Anggun Azmi Rahmawati, S.Pd. 19881224 201903 2 017 Kankemenag Kab. Boyolali
30 Ani Suma'Iyah, S.Pd. 19900307 201903 2 010 Kankemenag Kota Surakarta
31 Annikmatin Sholikhah, S.Pd. 19861107 201903 2 015 Kankemenag Kab. Brebes
32 Anyta Khaifiyah, S.Hum. 19890131 201903 2 012 Kankemenag Kota Surakarta
33 Apria Safitri, S.Pd. 19920404 201903 2 030 Kankemenag Kab. Demak
34 Arga Kusuma, S.Sn. 19850530 201903 1 008 Kankemenag Kab. Karanganyar
35 Ari Endah Miyosi Putri, S.Pd. 19871208 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kebumen
36 Ari Yunita, S.Pd. 19861017 201903 2 012 Kankemenag Kab. Sragen
37 Arina Fithriyana, M.Pd. 19880607 201903 2 012 IAIN Kudus
38 Arini Nirmaladewi, S.Pd.I. 19881228 201903 2 018 Kankemenag Kab. Gunungkidul
39 Arum Purnaningtyas, S.Pd. 19880925 201903 2 018 Kankemenag Kab. Kudus
40 Asep Maulana Rohimat, M.S.I. 19870307 201903 1 008 IAIN Surakarta

Kepala
 Lampiran IV
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN X

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Aslam Hariyadi, S.Pd. 19890510 201903 1 008 Kankemenag Kab. Magelang
2 Asmiyati, S.Pd. 19890219 201903 2 016 Kankemenag Kab. Grobogan
3 Atika Ulfia Adlina, M.S.I. 19880121 201903 2 009 IAIN Kudus
4 Aufa Lihaq, S.Pd. 19890308 201903 2 016 Kankemenag Kab. Rembang
5 Awang Candra Widhi, S.Pd. 19870606 201903 1 011 Kankemenag Kab. Kebumen
6 Ayatin Anisa, S.Pd. 19891013 201903 2 020 Kankemenag Kab. Gunungkidul
7 Azzah Nilawaty, M.A. 19870509 201903 2 006 IAIN Surakarta
8 Bayu Hastomo Karyo, S.Pd. 19870829 201903 1 010 Kankemenag Kab. Sleman
9 Cintami Farmawati, M.Psi. 19860815 201903 2 009 IAIN Pekalongan
10 Daniel Arief Budiman, S.Hum. 19860331 201903 1 010 Kankemenag Kab. Sleman
11 Daru Pratikno, S.Or. 19860616 201903 1 013 Kankemenag Kab. Sleman
12 David Ari Setiawan, M.Pd. 19881205 201903 1 005 IAIN Kudus
13 Dede Dewi Estuningsih, S.Pd. 19870111 201903 2 011 Kankemenag Kota Tegal
14 Deni Ebit Nugroho, M.Pd. 19850720 201903 1 007 UIN Walisongo Semarang
15 Dewi Nur Istikomah, S.Pd. 19880106 201903 2 017 Kankemenag Kab. Pemalang
16 Diana Wulan Sari, S.S. 19910321 201903 2 022 Kankemenag Kota yogyakarta
17 Didik Sulistyo, S.Pd. 19900530 201903 1 012 Kankemenag Kab. Kudus
18 Dr. Mahbub Ghozali 19870414 201903 1 008 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
19 Dwi Otik Kurniawati, M.Eng. 19861023 201903 2 003 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
20 Dwi Prastya, S.Pd. 19880628 201903 1 007 Kankemenag Kab. Boyolali
21 Dyah Ayu Andita Kumalasari, S.Pd. 19870825 201903 2 014 Kankemenag Kab. Brebes
22 Dyna Muffa Sholikhah, S.Pd. 19881012 201903 2 019 Kankemenag Kab. Kudus
23 Edwin Ridho Heavyawan, S.Sos. 19870212 201903 1 006 Kankemenag Kab. Brebes
24 Ega Silviana Putri, S.Pd. 19891025 201903 2 010 Kankemenag Kab. Purbalingga
25 Eko Pathi Wianto, S.Pd. 19870614 201903 1 010 Kankemenag Kab. Brebes
26 Eko Suwardi, S.Kom. 19881112 201903 1 015 Kankemenag Kab. Boyolali
27 Elyas Susanto, S.Or. 19910216 201903 1 010 Kankemenag Kota yogyakarta
28 Erna Pujiwati, S.Pd. 19851105 201903 2 012 Kankemenag Kab. Banjarnegara
29 Eva Mir'Atun Niswah, S.H.I., M.H. 19870110 201903 2 011 IAIN Purwokerto
30 Evi Noor Hidayah, S.Pd. 19901026 201903 2 023 Kankemang Kab. Pati
31 Fahmi Basa, S.Pd. 19910324 201903 1 011 Kankemenag Kota yogyakarta
32 Faisal Lubay, S.Pd. 19880326 201903 1 009 Kankemenag Kab. Gunungkidul
33 Faiz Affan, S.Pd. 19910110 201903 1 010 Kankemang Kab. Pati
34 Faricha Andriani, M.Psi. 19880708 201903 2 012 IAIN Kudus
35 Fatmawati, S.Pd.Si. 19880515 201903 2 013 Kankemenag Kab. Boyolali
36 Fatni Erlina, S.H.I., M.H. 19871014 201903 2 009 IAIN Purwokerto
37 Firman Abdul Rakhman, S.Pd. 19901004 201903 1 005 Kankemenag Kota Magelang
38 Habibi Ningtyas, S.Sn. 19880614 201903 2 013 Kankemenag Kab. Jepara
39 Hamid Fitrianto, S.Pd.I. 19870522 201903 1 007 Kankemenag Kab. Gunungkidul
40 Haris Fadhilah, S.Pd.I. 19871103 201903 1 010 Kankemenag Kab. Kebumen

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran V
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XI

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Hengki Febriyanto, S.Kom. 19860223 201903 1 006 Kankemenag Kab. Banjarnegara
2 Heri Agus Utomo, S.Sn. 19870817 201903 1 005 Kankemenag Kab. Sukoharjo
3 Ichwan Budi Prasetyo, S.Pd. 19860715 201903 1 003 Kankemenag Kab. Tegal
4 Ida Rahmawati, S.Pd. 19890830 201903 2 020 Kankemenag Kab. Gunungkidul
5 Idatul Fitriyah, S.Pd. 19880708 201903 2 015 Kankemenag Kab. Kebumen
6 Ika Sulistyarini, M.Pd. 19870404 201903 2 015 IAIN Surakarta
7 Imam Muzaki Ulfi, S.Pd.I. 19860919 201903 1 011 Kankemenag Kab. Karanganyar
8 Indah Purwanti, M.T. 19870107 201903 2 011 IAIN Pekalongan
9 Indriyani Ma'Rifah, M.Pd.I. 19861209 201903 2 018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
10 Irma Sarirotul Yusma, S.Pd. 19890811 201903 2 020 Kankemenag Kab. Gunungkidul
11 Irsan Aditya, S.Pd. 19910306 201903 1 011 Kankemenag Kab. Kendal
12 Irwan Rilandi, S.Pd. 19880913 201903 1 009 Kankemenag Kab. Pekalongan
13 Ismail, Lc., M.Hum. 19870416 201903 1 010 IAIN Purwokerto
14 Ismi Hardini Sudibyo, S.Sos. 19880316 201903 2 014 Kankemenag Kota Surakarta
15 Isnaini Nurul Hidayati, S.Pd.Si. 19861122 201903 2 017 Kankemenag Kab. Brebes
16 Jafar Yazid Arifin, S.Pd. 19860813 201903 1 007 Kankemenag Kab. Klaten
17 Joko Lelono, S.Pd. 19891219 201903 1 009 Kankemenag Kab. Wonosobo
18 Joko Prasetyo, S.Si. 19891114 201903 1 014 Kankemenag Kab. Kulon Progo
19 Kartiansmara Lilih Purnaumbara, M.Sc. 19870421 201903 1 009 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
20 Kholid Zamroni, S.Pd.I. 19870411 201903 1 013 Kankemenag Kab. Kulon Progo
21 Kholidah, M. Sc. 19850811 201903 2 008 UIN Walisongo Semarang
22 Kholil Said, M.H.I. 19860415 201903 1 005 IAIN Pekalongan
23 Khosyatul Laili, S.Pd. 19880915 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kudus
24 Kingkin Cahyaning Ayu, S.Sos. 19850430 201903 2 009 IAIN Pekalongan
25 Kintafanni Tessa Olivia, S.Si. 19870105 201903 2 007 Kankemenag Kota Surakarta
26 Krisna Ita Mulyani Prihatin, S.Pd.I. 19891129 201903 2 008 Kankemenag Kab. Grobogan
27 Kurnia Bangkit Setiawan, S.Pd.Jas. 19880520 201903 1 008 Kankemenag Kota Salatiga
28 Kurnia Muhajarah, M.S.I. 19850829 201903 2 008 UIN Walisongo Semarang
29 Laila Maghfiroh, S.Pd. 19890427 201903 2 020 Kankemenag Kab. Sukoharjo
30 Lazuardi Fajar Nurrakhmansyah, S.Pd. 19880212 201903 1 006 Kankemenag Kota Surakarta
31 Lery Prasetyo, M.A. 19890317 201903 1 006 STBAN Wonogiri
32 Lia Afiani, M.Hum. 19870419 201903 2 008 IAIN Pekalongan
33 Lili Ismaya Kartika Sari, S.Pd . 19900416 201903 2 022 Kankemenag Kab. Cilacap
34 Lilih Deva Martias, M.Sc. 19870311 201903 2 010 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
35 Lira Zohara, M.Si. 19860217 201903 2 010 UIN Walisongo Semarang
36 Lucky Ade Sessiani, M.Psi. 19851202 201903 2 010 UIN Walisongo Semarang
37 Lulut Yatmiatun, S.Pd. 19870827 201903 2 016 Kankemenag Kab. Karanganyar
38 Luqman Nurhisam, M.S.I. 19880708 201903 1 017 IAIN Kudus
39 M. Khoirur Rofiq, M.S.I. 19851002 201903 1 006 UIN Walisongo Semarang
40 M.Aditia, S.Si. 19881024 201903 1 009 Kankemenag Kab. Purworejo

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VI
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XII

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Maghfurotun Najati, S.Sy. 19890614 201903 2 021 Kankemenag Kab. Wonosobo
2 Mahfudz Khasani, S.Pd . 19900318 201903 1 011 Kankemenag Kab. Cilacap
3 Maria Ulfa, S.Pd. 19890213 201903 2 013 Kankemenag Kab. Kudus
4 Maya Sandra Rosita Dewi, M.I.Kom. 19870428 201903 2 010 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
5 Mei Fitriani, S.Pd.I. 19880515 201903 2 015 Kankemenag Kab. Jepara
6 Mike Dewi Kurniasih, M.Pd. 19870523 201903 2 011 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
7 Millatun Nihayah, S.Pd . 19890301 201903 2 009 Kankemenag Kab. Cilacap
8 Minanur Rohman, S.Hum. 19890813 201903 1 013 Kankemenag Kota Semarang
9 Mochammad Achwan Baharuddin, M.Hum. 19870101 201903 1 011 IAIN Pekalongan
10 Moh Taufik, M.Si. 19870510 201903 1 006 IAIN Surakarta
11 Moh. Miftakhul Mukhlisin, S.Pd. 19870312 201903 1 005 Kankemenag Kab. Kebumen
12 Moh. Muhtador, M.Hum. 19880216 201903 1 013 IAIN Kudus
13 Mohammad Agus Prayitno, M.Pd. 19850502 201903 1 008 UIN Walisongo Semarang
14 Mohammad Alek Mahya Shofa, Lc. 19860303 201903 1 012 Kankemenag Kab. Klaten
15 Mohammad Rafiuddin, M.Si. 19880712 201903 1 011 IAIN Salatiga
16 Mohammad Rosyada, M.M. 19860727 201903 1 006 IAIN Pekalongan
17 Mohammad Syaifuddin, M.Pd. 19870306 201903 1 004 IAIN Pekalongan
18 Mu`Ad Irmawan, S.Si. 19860713 201903 1 009 Kankemenag Kab. Bantul
19 Muh. Ahlis Ahwan, M.Ip. 19850727 201903 1 007 UIN Walisongo Semarang
20 Muhamad Al Hakim, S.Pd. 19871229 201903 1 010 Kankemenag Kab. Karanganyar
21 Muhamad Ghoni Rif`An, S.Pd. 19860707 201903 1 014 Kankemenag Kab. Banyumas
22 Muhamad Hasan Asyadily, M.Ud. 19880709 201903 1 006 IAIN Kudus
23 Muhamad Iskhak, M.Pd. 19861202 201903 1 008 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
24 Muhamad Safii Gozali, S.Psi. 19860202 201903 1 007 Kankemenag Kab. Kebumen
25 Muhammad Adip Riyono, S.Pd.Kor. 19870502 201903 1 013 Kankemenag Kab. Sleman
26 Muhammad Chanif, S.H.I. 19881228 201903 1 013 Kankemenag Kab. Boyolali
27 Muhammad Mufid, M.Pd.I. 19870316 201903 1 005 IAIN Pekalongan
28 Muhammad Sakdullah, M.Ag. 19851223 201903 1 009 UIN Walisongo Semarang
29 Muhammad Sarifudin, S.Pd.I. 19870127 201903 1 005 Kankemenag Kab. Sleman
30 Muhammad Shulthon Fatawi, S.Hum. 19860624 201903 1 008 Kankemenag Kab. Klaten
31 Muhammad Tajul Arifin, S.Pd. 19860801 201903 1 007 Kankemenag Kab. Sragen
32 Muhammad Ulil Aidi, S.Pd. 19870711 2019031 011 Kankemenag Kab. Banjarnegara
33 Muhlis, S.Pd.I. 19900626 201903 1 017 Kankemenag Kota Magelang
34 Nanik Al Inayah, S.Pd.I. 19860122 201903 2 008 Kankemenag Kab. Bantul
35 Naras Suci Riyandini, S. Kom. 19880509 201903 2 015 Kankemenag Kota Surakarta
36 Nasihu, S.Si. 19870227 201903 1 009 Kankemenag Kab. Sukoharjo
37 Naslur, S.Pd. 19870131 201903 1 008 Kankemenag Kota Surakarta
38 Nita Widyaningrum, S.Sn. 19870108 201903 2 006 Kankemenag Kab. Kebumen
39 Noor Rusma, S.Pd. 19881211 201903 2 010 Kankemenag Kab. Pemalang
40 Novitri Handayani, S.Pd. 19901103 201903 2 017 Kankemenag Kab. Semarang

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VII
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XIII

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Nunung Fatimah, S.Pd. 19851226 201903 2 007 Kankemenag Kab. Karanganyar
2 Nur Cholis, S.Pd.I. 19891220 201903 1 012 Kankemenag Kab. Kendal
3 Nurnaini Hidayati, S.Si. 19870407 201903 2 009 Kankemenag Kab. Kulon Progo
4 Nurrohim, Lc., M.Hum. 19870902 201903 1 011 IAIN Purwokerto
5 Nurul Azmi Safitri, S.Pd. 19930722 201903 2 024 Kementerian Agama Kab. Temanggung
6 Nurul Cholidiyah, S.H.I. 19870515 201903 2 014 Kankemenag Kab. Sleman
7 Nurul Faizah, Lc. 19861103 201903 2 012 Kankemenag Kota Tegal
8 Panzi Ahmad Gozali, S.Pd. 19900216 201903 1 017 Kankemenag Kab. Kulon Progo
9 Partono, M.Pd.I. 19880129 201903 1 007 IAIN Kudus
10 Pramestya Intan Permatasari, S.Pd. 19901226 201903 2 015 Kankemenag Kota Pekalongan
11 Presti Murni Setiati, S.Pd.I. 19870205 201903 2 010 Kankemenag Kab. Kebumen
12 Rani Apriliyanasari, S.Pd.. 19890428 201903 2 018 Kankemenag Kota Salatiga
13 Ratna Amalia, S.Pd. 19890308 201903 2 015 Kementerian Agama Kab. Temanggung
14 Ratna Setyaningsih, M.Sc. 19890805 201903 2 012 STBAN Wonogiri
15 Refi Indah Pramanawati S.Pd. 19900611 201903 2 015 Kankemenag Kab. Semarang
16 Rian Hadi Prayitno, S.Pd. 19920724 201903 1 013 Kankemenag Kab. Demak
17 Ricko Praseda Cahyono Putra, S. Pd. 19900410 201903 1 011 Kankemenag Kab. Cilacap
18 Ridho Hanafi, S.Pd. 19880420 201903 1 013 Kankemenag Kab. Tegal
19 Rifaatul Indana, M.E. 19870412 201903 2 006 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
20 Rifky Muslim Hakiki, S.Pd. 19860110 201903 1 003 Kankemenag Kab. Klaten
21 Rinova Cahyandari, M.Psi. 19881101 201903 2 012 IAIN Kudus
22 Ririn Yunita Dwi Pratiwi, S.Pd.I. 19900606 201903 2 027 Kankemenag Kab. Wonogiri
23 Riris Setyaningrum Raharjo,S.Pd. 19900728 201903 2 021 Kankemenag Kab. Purworejo
24 Rizal Al Hamid, M.S.I. 19861012 201903 1 007 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
25 Rohmad Sawaludin, S.Pd. 19890510 201903 1 013 Kankemenag Kab. Sukoharjo
26 Rohmat Purwoko 19890316 201903 1 010 Kanwil Kemenag D.I. Yogyakarta
27 Roso Murti, S.Pd.I. 19880325 201903 2 012 Kementerian Agama Kab. Temanggung
28 Ruslan Vardani, S.Pd.I. 19890122 201903 1 006 Kankemenag Kab. Boyolali
29 Safitri, S.Pd. 19860604 201903 2 012 Kankemenag Kab. Klaten
30 Safrudin Munasep, S.Pd. 19890922 201903 1 006 Kankemenag Kab. Kudus
31 Saktianto Pudjo Susilo,S.Pd. 19891001 201903 1 004 Kankemenag Kab. Purworejo
32 Salim Akhmadiyanto, S.Pd. 19860225 201903 1 008 Kankemenag Kab. Karanganyar
33 Sari Rachmawati, S.Pd.I. 19900820 201903 2 015 Kankemenag Kab. Wonogiri
34 Sasmiyati, S.Pd. 19871229 201903 2 015 Kankemenag Kab. Kebumen
35 Septiana Farida, S.Pd. 19900925 201903 2 021 Kankemenag Kota yogyakarta
36 Shofiyulloh, M.H.I. 19870703 201903 1 004 IAIN Purwokerto
37 Siamri, S.Sn. 19870517 201903 1 005 Kankemenag Kab. Kulon Progo
38 Siti Aisyah, S.Pd. 19861105 201903 2 010 Kankemenag Kab. Sragen
39 Siti Elok Faiqoh S.Pd. 19900719 201903 2 020 Kankemenag Kab. Semarang
40 Siti Nurhidayati, S.Pd.I. 19850617 201903 2 012 Kankemenag Kab. Karanganyar

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 Lampiran VIII
Nomor : B – 3293 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XIV

BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI

1 Siti Nurul Anjumil Muniroh, S.Pd. 19860814 201903 2 007 Kankemenag Kab. Sleman
2 Siti Turoyah S.H.I. 19880206 201903 2 013 Kankemenag Kab. Banyumas
3 Sri Purwaningsih,S.Pd. 19860924 201903 2 005 Kankemenag Kab. Tegal
4 Stafendi Handoko, S.Pd. 19891124 201903 1 013 Kankemenag Kab. Magelang
5 Suatmadi, S.Pd.I. 19850218 201903 1 008 Kankemenag Kota Semarang
6 Subkhan Hidayatullah, S.H. 19900806 201903 1 008 Kankemenag Kab. Rembang
7 Sugiono, S.Psi.I. 19890403 201903 1 011 Kankemenag Kota Surakarta
8 Sukarni, S.Pd.Si. 19871021 201903 2 008 Kankemenag Kab. Banyumas
9 Supriadi S.Pd. 19871124 201903 1 008 Kankemenag Kab. Banyumas
10 Supriyanto, S.Pd. 19881121 201903 1 004 Kankemenag Kab. Magelang
11 Suratmini, S.Pd.I. 19890228 201903 2 012 Kankemenag Kab. Gunungkidul
12 Surur Roiqoh, M.H. 19861113 201903 2 012 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
13 Suyatnak, S.Pd. 19880818 201903 1 012 Kankemenag Kota Magelang
14 Tanaya Yuka Prihatma, S.S. 19870622 201903 1 010 Kankemenag Kab. Sleman
15 Tasnim, S.Pd.I. 19890101 201903 2 034 Kankemenag Kab. Magelang
16 Teddy Dyatmika, M.I.Kom. 19870213 201903 1 003 IAIN Pekalongan
17 Titik Kurniasari, S.Pd. 19861209 201903 2 019 Kankemenag Kab. Kebumen
18 Tito Septiawan, S.Kom. 19870927 201903 1 006 Kankemenag Kab. Kebumen
19 Toto Sugiarto, S. Sos. 19890205 201903 1 009 Kankemenag Kab. Tegal
20 Tri Purwanti, S.Pd.I. 19870219 201903 2 010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
21 Tri Susiloningrum, S.Pd. 19900306 201903 2 014 Kankemenag Kab. Pekalongan
22 Turhamun, S.Sos.I., M.S.I. 19870202 201903 1 011 IAIN Purwokerto
23 Ulil Albab, S.Pd.I. 19890722 201903 1 013 Kankemenag Kab. Pekalongan
24 Umi Muthmainnah, S.Si. 19860413 201903 2 012 Kankemenag Kab. Klaten
25 Ummi Raudlotun Ni'Mah, S Pd. 19880411 201903 2 011 Kankemenag Kota Surakarta
26 Wahyu Hidayani S.Pd. 19860821 201903 2 010 Kankemenag Kab. Banyumas
27 Wahyu Indrawati, S.Pd. 19860419 201903 2 011 Kankemenag Kab. Klaten
28 Wahyu Setyawan, S.Pd. 19900102 201903 1 016 Kankemenag Kab. Kulon Progo
29 Walyono, M.Pd 19900528 201903 1 008 STBAN Wonogiri
30 Wantono, S.Pd 19881208 201903 1 007 Kankemenag Kab. Kebumen
31 Widodo, S.Sy. 19910110 201903 1 016 Kankemenag Kab. Rembang
32 Widowati, S.Pd. 19860404 201903 2 012 Kankemenag Kab. Klaten
33 Widyaningsih, S.Pd. 19900605 201903 2 019 Kankemenag Kab. Demak
34 Yeti Diyan Oktarini, S.Pd. 19851027 201903 2 008 Kankemenag Kab. Sleman
35 Yunita Roh Putriyani, S.Pd. 19890609 201903 2 014 Kankemenag Kab. Grobogan
36 Yusmaniar Nur Aini, S.Pd.I. 19900314 201903 2 014 Kankemenag Kab. Purbalingga
37 Yusnita, S.Pd. 19860908 201903 2 007 Kankemenag Kab. Kebumen
38 Yustini Arti, S.Pd. 19860711 201903 2 011 Kankemenag Kab. Bantul
39 Yusuf Dwipurna Nugraha, S.Pd. 19890913 201903 1 008 Kankemenag Kab. Demak
40 Zahrotul Farida. S.Pd. 19890627 201903 2 016 Kankemenag Kab. Tegal

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi
 KEMENTERIAN AGAMA
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG
Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 3294 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019 03 September 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : 3 lembar
Hal : Mentoring dan Kegiatan Aktualisasi
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan IX - XIV

Yth.
1. Kepala Kanwil Kementerian Agama D.I. Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
3. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
8. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
9. Ketua Sekolah Tinggi Agama Budha Negeri Wonogiri
10. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat kami sampaikan bahwa dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS
Golongan III Angkatan IX - XIV di Balai Diklat Keagamaan Semarang terdapat Agenda Habituasi
dimana peserta dapat melakukan proses aktualisasi terhadap kompetensi yang telah
diperoleh.
Sehubungan hal tesebut kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan menugaskan
atasan peserta (daftar peserta dilampiran surat pemanggilan) sebagai mentor. Form
Kesediaan menjadi mentor sebagaimana contoh terlampir mohon diisi dan diberikan kepada
calon peserta sebagai syarat untuk melakukan E-Registrasi.
Demikian, atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran I
Nomor : B – 3294 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

TUGAS MENTOR DAN KEGIATAN AKTUALISASI

1. Tugas Mentor
Mentor merupakan atasan langsung peserta atau Pegawai ASN lainnya yang ditunjuk
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pemerintah asal peserta sebagai
pembimbing yang memiliki kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan dan
masukan, serta berbagi pengalaman keberhasilan/kegagalan kepada peserta untuk
melaksanakan pembelajaran agenda habituasi dan pembelajaran penguatan
kompetensi teknis bidang tugas. Dalam melaksanakan tugasnya, mentor:
a. Memberikan otorisasi kepada peserta untuk menyusun rencana Aktualisasi;
b. Mempelajari dan mendalami rencana Aktualisasi peserta Diklat;
c. Memberi masukan penyempurnaan terhadap rencana Aktualisasi peserta Diklat;
d. Memastikan rencana tersebut sesuai dengan Sikap dan Perilaku Bela Negara,
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS, dan Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI;
e. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta Diklat dalam melaksanakan Aktualisasi;
f. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi;
g. Melakukan intervensi bila peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan
kegiatan Aktualisasi;
h. Melakukan penilaian terhadap peserta dalam kegiatan Aktualisasi;
i. Merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
bagi peserta;
j. Memberikan tugas untuk membuat judul Rancangan Aktualisasi dan Laporan Hasil
Aktualisasi sesuai dengan SKP atau tugasnya saat ini;
k. Membimbing peserta dalam menyusun Kertas Kerja Mandiri (Rancangan
Aktualisasi dan Laporan Hasil Aktualisasi).
2. Kegiatan Aktualisasi dalam Agenda Habituasi
Adapun kegiatan yang dilaksanakan peserta dalam tahap ini garis besarnya adalah:
a. Konsepsi Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
b. Penjelasan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
c. Rancangan dan Pembimbingan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan,
pembimbingan oleh Coach dari Balai Diklat Keagamaan semarang dan peserta
berkonsultasi dengan mentor);
d. Evaluasi Rancangan Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan
menghadirkan mentor dan penguji rancangan);
e. Aktualisasi di Tempat Kerja:
 1) Peserta melaksanakan kegiatan-kegiatan sesuai dengan milestone yang telah
direncanakan. Mentor berkewajiban melakukan kontrol kesesuaian dengan
standar atau aturan yang ditetapkan, coach berkewajiban melakukan kontrol
ketepatan pemaknaan nilai-nilai dasar dan kedudukan dan peran PNS dalam
NKRI;
2) Peserta mengkomunikasikan dengan mentor dan coach apabila terdapat
perubahan/ ketidaksesuaian dengan rancangan;
3) Mentor merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Bidang
Tugas di tempat kerja serta melakukan penilaian terhadap peserta;
4) Peserta melakukan penilaian terhadap mentor dan coach.
f. Monitoring kegiatan Aktualisasi (dilakukan oleh Tim Monitoring dari Balai Diklat
Keagamaan Semarang);
g. Persiapan Evaluasi Aktualisasi; dan
h. Evaluasi Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan menghadirkan
mentor dan penguji rancangan).

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran II
Nomor : B – 3294 /Bdl.06/2/Kp.02.2/09/2019
Tanggal : 03 September 2019

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ATASAN LANGSUNG PESERTA SEBAGAI

MENTOR

KOP SURAT RESMI INSTANSI

Nomor Surat : …/…/…/…/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Sehubungan keikutsertaan … (nama peserta Latsar)… menjadi peserta Pelatihan Dasar

CPNS Golongan III di Balai Diklat Keagamaan Semarang serta akan melakukan kegiatan
aktualisasi untuk membiasakan diri terhadap kompetensi yang telah diperoleh selama
pelatihan, sebagai pimpinan saya bersedia menjadi mentor dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut serta hal-hal yang berkaitan dengan mekanisme dan prosedur pelaksanaan tugas
sebagai mentor di atas, sesuai ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Pelatihan Dasar
dan peraturan dari Balai Diklat Keagamaan Semarang sebagai penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, ………………………….
(Jabatan)

Nama ……………………………
NIP ………………………………