KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270

TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PADA ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
DENGAN
YAYASAN EL RAHMAH
TENTANG
DUKUNGAN PROGRAM PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN PEMUDA DI PESANTREN/PESANTRENPRENEUR

NOMOR : 10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019
NOMOR : 1/PKS/PP/X/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh tiga bulan Oktober tahun Dua ribu sembilan belas
(23-Oktober-2019), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP
NIP : 196202071990031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan
Pemuda
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga Lantai 9, Jalan
Gerbang Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta.

Berdasarkan Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Selaku Kuasa Pengguna

Anggaran Nomor 1.7.1/KPA-DII/I/2019 tanggal 7 Januari 2019 ditetapkan sebagai
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pemuda dan Olahraga, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muhammad Fikri Rajal Izza

Tempat/Tgl. Lahir : Semarang, 16 September 1996
Jabatan : Ketua Pelaksana
Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
: Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Alamat Rumah Timur
Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan El Rahmah, untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro Kecil dan Menengah;
2. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2009 tentang Kepemudaan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2011 tentang Pengembangan
Kewirausahaan dan Kepeloporan Pemuda, serta Penyediaan Prasarana dan Sarana
Kepemudaan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2013 tentang Susunan Organisasi,
Personalia dan Mekanisme Kerja Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 tentang
Pengembangan Inkubator Kewirausahaan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019;
7. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2015 tentang Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2017 tentang Koordinasi
Strategis Lintas Sektor Penyelenggaraan Pelayanan Kepemudaan
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
11. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0944 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda;
12. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
13. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 40 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum dan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah yang Dialokasikan
pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan kepada
Masyarakat/Pemerintah Daerah di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
14. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan Pimpinan Unit
Organisasi Eselon I/Pimpinan Tinggi Madya, dan Keputusan Pimpinan Unit
Organisasi Eselon I/Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Pemuda
dan Olahraga;
15. Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 85 tahun 2018 tentang
Pengangkatan/ Penunjukkan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran di Lingkungan
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
16. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 1.22.15 Tahun 2019
tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja
Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah untuk
 Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di
Pesantren/Pesantrenpreneur;
17. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Kewirausahaan
Pemuda Nomor 10.21.1 tahun 2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan
Pemerintah Untuk Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda Di
Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun Anggaran 2019;
18. Surat permohonan dari Yayasan El Rahmah dengan nomor : 03/A/YES/VIII/2019
tanggal 11 September 2019 perihal : Pelatihan Santripreneur 2019.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk membuat,
menandatangani dan melaksanakan perjanjian kerjasama tentang Kegiatan Dukungan
Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur dalam
rangka mensosialisasikan dan mengembangkan kegiatan entrepreneurship di kalangan
pesantren untuk meningkatkan kemandirian para santri., dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerjasama dalam perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penyaluran Bantuan
Pemerintah dalam Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pemda untuk Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda
di Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun Anggaran 2019.

Pasal 2
TUJUAN
Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan bantuan secara langsung
dalam bentuk uang bagi Organisasi/lembaga/yayasan/pesantren yang : a) Menyebarkan
virus entrepreneurship; b) Menumbuhkan kemandirian para santri; c) Mengoptimalkan
potensi pesantren dan para santri melalui kegiatan pengembangan pesantrenpreneur.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja
Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemda untuk Dukungan
Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur;
(2) PIHAK KEDUA menerima dana bantuan untuk pelaksanaan kegiatan
sebagaimana tersebut dalam proposal dan melaporkan hasil kegiatan dimaksud
kepada PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal
Pesantren/Pesantrenpreneur terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini
sampai pada saat kegiatan selesai dan atau pada saat tahun anggaran 2019 berakhir yang
secara mutatis mutandis merupakan jangka waktu berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab memenuhi anggaran biaya yang telah
ditetapkan;
(2) PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab penuh dan mutlak atas terlaksananya
kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan dana sesuai dengan ketentuan
Petunjuk Teknis penyaluran bantuan dan proposal pelaksanaan Pengembangan
Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur yang diajukan;
(3) PIHAK KEDUA bertanggung jawab menyiapkan seluruh bukti atas penggunaan
dana bantuan dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material dan formil
atas keseluruhan bukti penggunaan dana bantuan pemerintah tersebut;
(4) PIHAK KEDUA bertanggung jawab berkewajiban menyampaikan seluruh
fotocopy bukti atas penggunaan dana bantuan pemerintah dan membuat laporan
pelaksanaan baik laporan kegiatan maupun laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA, yang memuat
sekurang-kurangnya:
a. Surat Pengantar;
b. Isi laporan yang memuat latar belakang, dasar, tujuan, sasaran, pokok-pokok
kegiatan, bentuk kegiatan, peserta dan narasumber, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dan hasil yang dicapai;
c. Lampiran-lampiran data pendukung yang berisi: 1. Biodata peserta, panitia,
narasumber, dan moderator; 2. Materi seminar, 3. Notulen, 4 hasil kerja
kelompok (bila ada), 5. daftar peserta, panitia, narasumber dan moderator, 6.
Surat-surat undangan, foto-foto dan video dokumentasi, hasil kegiatan,
contoh seminar kit dan foto spanduk kegiatan.
d. Rekapitulasi pengeluaran;
e. Kuitansi;
f. Tanda terima seminar kit dan sertifikat (bila ada);
g. Bukti Setor pajak.
(5) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (4), dibuat rangkap 4 (empat) paling lambat 2 (dua) minggu setelah
pelaksanaan kegiatan, kepada :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ASDEP KEWIRAUSAHAAN PEMUDA

DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO. 3 LANTAI IX, SENAYAN - JAKARTA.
Dengan tembusan disampaikan kepada :
 1) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bidang Pengembangan Pemuda
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
2) Kepala Biro Keuangan dan Rumah Tangga, Sekretariat Kementerian
Pemuda dan Olahraga; dan
3) Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Pasal 6
PENDANAAN

(1) Jumlah bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang
dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Bidang
Pengembangan Pemuda Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2019 Nomor:
092.01.1.418138/2019 Tanggal 5 Desember 2018, Revisi II tanggal 3 Juli 2019
kode program: 092.01.06.3808.012.051.H. kode belanja 526312 adalah sebesar
Rp. 110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah);
(2) Pemberian bantuan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) digunakan untuk melaksanakan kegiatan Pelatihan Santripreneur 2019;
(3) Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), melalui DIPA
Kemenpora Tahun Anggaran 2019 dengan cara melakukan pembayaran
langsung melalui KPPN Jakarta III, dengan Nomor NPWP : 31.657.714.7-
609.000 dan Nomor Rekening : 3132-01-018221-53-7, BRI Unit Mastrip
Surabaya atas nama Yayasan El Rahmah;
(4) Apabila jumlah dana dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan kegiatan
Pelatihan Santripreneur 2019 tidak mencukupi, kekurangannya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

(1) Penyaluran dana sebesar Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah),

dibayarkan sekaligus (100%) melalui rekening Yayasan El Rahmah;
(2) Nilai bantuan dalam bentuk uang tersebut digunakan untuk:
a. Honorarium panitia pelaksana, narasumber dan moderator;
b. Transport panitia pelaksana;
c. Uang harian panitia pelaksana, narasumber dan moderator;
d. Penginapan untuk narasumber dari luar kota atau Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
e. Biaya sosialisasi dan publikasi kegiatan;
f. ATK atau seminar kit;
g. Biaya akomodasi dan konsumsi selama kegiatan;
h. Biaya sewa; dan
i. Biaya dokumentasi dan pelaporan;
j. Pajak.

Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
(1) Pengawasan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan
dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya dilaksanakan PIHAK
PERTAMA yaitu:
a. Asdep Kewirausahaan Pemuda pada Deputi Bidang Pengembangan Pemuda;
b. Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga maupun aparat pengawasan
eksternal dari Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) dan
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Pasal 9
SANKSI

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam ketentuan Pasal 5 ayat (2), (3), (4) dan (5), maka Perjanjian Kerjasama ini
dapat dibatalkan oleh PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan seluruh dana bantuan yang telah diberikan oleh PIHAK
PERTAMA berdasarkan bukti-bukti yang ada untuk disetorkan ke Kas Negara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(2) Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dana dan/atau pelanggaran
hukum yang menimbulkan kerugian negara atas dana yang telah diberikan
PIHAK PERTAMA sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana bantuan sesuai dengan tujuan
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 2 (dua);
(4) Apabila dana bantuan tidak digunakan seluruhnya maka PIHAK KEDUA wajib
menyetorkan sisa dana dimaksud ke kas negara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, melalui rekening BNI Cabang Senayan
Nomor 530436431 atas nama BPn 088 Kesekretariatan Kemenpora 418135.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena
terjadi bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi
keamanan seperti perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah
angkutan, baik di darat, laut, maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya
karena Force Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-
kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat
ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau
kerugian yang diakibatkan oleh sesuatu Force Majeur sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN
(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat
rangkap 5 (lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
6000

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PADA ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
DENGAN
YAYASAN EL RAHMAH
TENTANG
DUKUNGAN PROGRAM PENGEMBANGAN
KEWIRAUSAHAAN PEMUDA DI PESANTREN/PESANTRENPRENEUR

NOMOR : 10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019
NOMOR : 1/PKS/PP/X/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh tiga bulan Oktober tahun Dua ribu sembilan belas
(23-Oktober-2019), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP
NIP : 196202071990031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan
Pemuda
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga Lantai 9, Jalan
Gerbang Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta.

Berdasarkan Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Selaku Kuasa Pengguna

Anggaran Nomor 1.7.1/KPA-DII/I/2019 tanggal 7 Januari 2019 ditetapkan sebagai
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pemuda dan Olahraga, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muhammad Fikri Rajal Izza

Tempat/Tgl. Lahir : Semarang, 16 September 1996
Jabatan : Ketua Pelaksana
Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
: Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Alamat Rumah Timur
Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan El Rahmah, untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
19. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro Kecil dan Menengah;
20. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2009 tentang Kepemudaan;
21. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2011 tentang Pengembangan
Kewirausahaan dan Kepeloporan Pemuda, serta Penyediaan Prasarana dan Sarana
Kepemudaan;
22. Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 2013 tentang Susunan Organisasi,
Personalia dan Mekanisme Kerja Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda;
23. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 tentang
Pengembangan Inkubator Kewirausahaan;
24. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019;
25. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2015 tentang Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
26. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2017 tentang Koordinasi
Strategis Lintas Sektor Penyelenggaraan Pelayanan Kepemudaan
27. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
28. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
29. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0944 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda;
30. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
31. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 40 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum dan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah yang Dialokasikan
pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan kepada
Masyarakat/Pemerintah Daerah di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
32. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan Pimpinan Unit
Organisasi Eselon I/Pimpinan Tinggi Madya, dan Keputusan Pimpinan Unit
Organisasi Eselon I/Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Pemuda
dan Olahraga;
33. Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 85 tahun 2018 tentang
Pengangkatan/ Penunjukkan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran di Lingkungan
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
34. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 1.22.15 Tahun 2019
tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja
Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah untuk
 Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di
Pesantren/Pesantrenpreneur;
35. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Kewirausahaan
Pemuda Nomor 10.21.1 tahun 2019 tentang Penetapan Penerima Bantuan
Pemerintah Untuk Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda Di
Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun Anggaran 2019;
36. Surat permohonan dari Yayasan El Rahmah dengan nomor : 03/A/YES/VIII/2019
tanggal 11 September 2019 perihal : Pelatihan Santripreneur 2019.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk membuat,
menandatangani dan melaksanakan perjanjian kerjasama tentang Kegiatan Dukungan
Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur dalam
rangka mensosialisasikan dan mengembangkan kegiatan entrepreneurship di kalangan
pesantren untuk meningkatkan kemandirian para santri., dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerjasama dalam perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penyaluran Bantuan
Pemerintah dalam Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pemda untuk Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda
di Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun Anggaran 2019.

Pasal 2
TUJUAN
Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan bantuan secara langsung
dalam bentuk uang bagi Organisasi/lembaga/yayasan/pesantren yang : a) Menyebarkan
virus entrepreneurship; b) Menumbuhkan kemandirian para santri; c) Mengoptimalkan
potensi pesantren dan para santri melalui kegiatan pengembangan pesantrenpreneur.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja
Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemda untuk Dukungan
Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur;
(4) PIHAK KEDUA menerima dana bantuan untuk pelaksanaan kegiatan
sebagaimana tersebut dalam proposal dan melaporkan hasil kegiatan dimaksud
kepada PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.
 Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal

Pesantren/Pesantrenpreneur terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini
sampai pada saat kegiatan selesai dan atau pada saat tahun anggaran 2019 berakhir yang
secara mutatis mutandis merupakan jangka waktu berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB

(6) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab memenuhi anggaran biaya yang telah
ditetapkan;
(7) PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab penuh dan mutlak atas terlaksananya
kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan dana sesuai dengan ketentuan
Petunjuk Teknis penyaluran bantuan dan proposal pelaksanaan Pengembangan
Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur yang diajukan;
(8) PIHAK KEDUA bertanggung jawab menyiapkan seluruh bukti atas penggunaan
dana bantuan dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material dan formil
atas keseluruhan bukti penggunaan dana bantuan pemerintah tersebut;
(9) PIHAK KEDUA bertanggung jawab berkewajiban menyampaikan seluruh
fotocopy bukti atas penggunaan dana bantuan pemerintah dan membuat laporan
pelaksanaan baik laporan kegiatan maupun laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana yang disampaikan kepada PIHAK PERTAMA, yang memuat
sekurang-kurangnya:
h. Surat Pengantar;
i. Isi laporan yang memuat latar belakang, dasar, tujuan, sasaran, pokok-pokok
kegiatan, bentuk kegiatan, peserta dan narasumber, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dan hasil yang dicapai;
j. Lampiran-lampiran data pendukung yang berisi: 1. Biodata peserta, panitia,
narasumber, dan moderator; 2. Materi seminar, 3. Notulen, 4 hasil kerja
kelompok (bila ada), 5. daftar peserta, panitia, narasumber dan moderator, 6.
Surat-surat undangan, foto-foto dan video dokumentasi, hasil kegiatan,
contoh seminar kit dan foto spanduk kegiatan.
k. Rekapitulasi pengeluaran;
l. Kuitansi;
m. Tanda terima seminar kit dan sertifikat (bila ada);
n. Bukti Setor pajak.
(10) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (4), dibuat rangkap 4 (empat) paling lambat 2 (dua) minggu setelah
pelaksanaan kegiatan, kepada :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ASDEP KEWIRAUSAHAAN PEMUDA

DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO. 3 LANTAI IX, SENAYAN - JAKARTA.
Dengan tembusan disampaikan kepada :
 4) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bidang Pengembangan Pemuda
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
5) Kepala Biro Keuangan dan Rumah Tangga, Sekretariat Kementerian
Pemuda dan Olahraga; dan
6) Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Pasal 6
PENDANAAN

(5) Jumlah bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang
dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Bidang
Pengembangan Pemuda Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2019 Nomor:
092.01.1.418138/2019 Tanggal 5 Desember 2018, Revisi II tanggal 3 Juli 2019
kode program: 092.01.06.3808.012.051.H. kode belanja 526312 adalah sebesar
Rp. 110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah);
(6) Pemberian bantuan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) digunakan untuk melaksanakan kegiatan Pelatihan Santripreneur 2019;
(7) Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), melalui DIPA
Kemenpora Tahun Anggaran 2019 dengan cara melakukan pembayaran
langsung melalui KPPN Jakarta III, dengan Nomor NPWP : 31.657.714.7-
609.000 dan Nomor Rekening : 3132-01-018221-53-7, BRI Unit Mastrip
Surabaya atas nama Yayasan El Rahmah;
(8) Apabila jumlah dana dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan kegiatan
Pelatihan Santripreneur 2019 tidak mencukupi, kekurangannya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

(2) Penyaluran dana sebesar Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah),

dibayarkan sekaligus (100%) melalui rekening Yayasan El Rahmah;
(2) Nilai bantuan dalam bentuk uang tersebut digunakan untuk:
k. Honorarium panitia pelaksana, narasumber dan moderator;
l. Transport panitia pelaksana;
m. Uang harian panitia pelaksana, narasumber dan moderator;
n. Penginapan untuk narasumber dari luar kota atau Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
o. Biaya sosialisasi dan publikasi kegiatan;
p. ATK atau seminar kit;
q. Biaya akomodasi dan konsumsi selama kegiatan;
r. Biaya sewa; dan
s. Biaya dokumentasi dan pelaporan;
t. Pajak.
 Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(2) Pengawasan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan

dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya dilaksanakan PIHAK
PERTAMA yaitu:
c. Asdep Kewirausahaan Pemuda pada Deputi Bidang Pengembangan Pemuda;
d. Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga maupun aparat pengawasan
eksternal dari Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) dan
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Pasal 9
SANKSI

(5) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam ketentuan Pasal 5 ayat (2), (3), (4) dan (5), maka Perjanjian Kerjasama ini
dapat dibatalkan oleh PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan seluruh dana bantuan yang telah diberikan oleh PIHAK
PERTAMA berdasarkan bukti-bukti yang ada untuk disetorkan ke Kas Negara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
(6) Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dana dan/atau pelanggaran
hukum yang menimbulkan kerugian negara atas dana yang telah diberikan
PIHAK PERTAMA sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(7) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana bantuan sesuai dengan tujuan
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 2 (dua);
(8) Apabila dana bantuan tidak digunakan seluruhnya maka PIHAK KEDUA wajib
menyetorkan sisa dana dimaksud ke kas negara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, melalui rekening BNI Cabang Senayan
Nomor 530436431 atas nama BPn 088 Kesekretariatan Kemenpora 418135.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena
terjadi bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi
keamanan seperti perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah
angkutan, baik di darat, laut, maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya
karena Force Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-
kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat
ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau
kerugian yang diakibatkan oleh sesuatu Force Majeur sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat
rangkap 5 (lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
6000

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat
rangkap 5 (lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat
rangkap 5 (lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat
rangkap 5 (lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga Penerima : Yayasan El Rahmah

2. Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.

Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya,
Jawa Timur
3. Nama Bantuan : Dukungan Program Pengembangan
Kewirausahaan Pemuda di
Pesantren/Pesantrenpreneur

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pelaksana Yayasan El Rahmah penerima
Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pemerintah Daerah Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah untuk Dukungan
Program Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur
menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, Oktober 2019

Ketua Pelaksana

Muhammad Fikri Rajal Izza

 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah
2. Nama Pimpinan lembaga : Muhammad Fikri Rajal Izza
3. Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa Timur
4. Nama Bantuan Pemerintah : Dukungan Program Pengembangan
Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur
berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Nomor 10.21.1 tahun 2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor:
10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019 dan Nomor: 1/PKS/PP/X/2019 mendapatkan Bantuan
Pemerintah Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur
sebesar Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah). Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember telah menerima pencairan dengan nilai nominal
sebesar Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta
rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp.110.000.000,- (Seratus sepuluh juta
rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0 ( nol rupiah )
2. Persentase jumlah dana bantuan pemerintah Pengembangan Kewirausahaan
Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur yang telah digunakan adalah sebesar 100 %
(seratus persen)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Jakarta, Oktober 2019
Ketua Pelaksana

Muhammad Fikri Rajal Izza

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah
Nama Pimpinan Lembaga : Muhammad Fikri Rajal Izza
Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja Barang Lainnya Untuk
Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah Pengembangan Kewirausahaan
Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah Dalam Akun
Belanja Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah
Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Jakarta, Oktober 2019

Ketua Pelaksana

Muhammad Fikri Rajal Izza

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Fikri Rajal Izza

Alamat Lembaga : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel. Pagesangan
Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa Timur
Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut Kementerian Pemuda dan Olahraga atas bantuan yang tidak
dicairkan apabila dokumen Perjanjian Kerjasama tidak ditandatangani oleh kedua
belah pihak;
2. Dana yang telah diterima dari Kementerian Pemuda dan Olahraga sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pihak penerima;
3. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana penyelenggaraan program
dukungan fasilitasi tersebut menjadi tanggung jawab penerima dana;
4. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan
dalam penyelenggaraan program dukungan fasilitasi tersebut, penerima bantuan
wajib menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara;
5. Penerima dana SANGGUP MELAKSANAKAN KEGIATAN yang difasilitasi oleh
Kementerian Pemuda dan Olahraga;
6. Penerima dana SANGGUP MEMBUAT PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
yang difasilitasi oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga selambatnya;
7. Penerima dana SANGGUP MEMBUAT PERTANGGUNGJAWABAN
KEUANGAN (termasuk pembayaran pajak atas pembelian bahan-bahan)
selambatnya 14 (empat belas) hari setelah pelaksanaan kegiatan;
8. Penerima dana tidak memberikan gratifikasi baik berupa barang ataupun uang
kepada tim verifikasi;
9. Apabila terbukti menyalahgunakan dana bantuan ini, PIHAK KEDUA bersedia
dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Fikri Rajal Izza

 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

K W ITAN S I

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah

Nama Pimpinan Lembaga : Muhammad Fikri Rajal Izza
Jabatan : Ketua Pelaksana
Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Alamat Lembaga : Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Seratus sepuluh juta rupiah #
Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan
Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun 2019
sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor :
10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019 dan Nomor:
1/PKS/PP/X/2019, tanggal 23 Oktober 2019
Untuk Pembayaran :
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran
yang tertuang dalam DIPA Nomor:
092.01.1.418138/2019 tanggal 5 Desember 2018,
Revisi II tanggal 3 Juli 2019 kode program:
092.01.06.3808.012.051.H. kode belanja 526312
BRI Unit Mastrip Surabaya a.n. Yayasan El Rahmah
Rekening :
No. Rek: 3132-01-018221-53-7
NPWP : 31.657.714.7-609.000
Jumlah : Rp. 110.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Meterai
6000

Drs. Imam Gunawan, MAP Muhammad Fikri Rajal Izza

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

K W ITAN S I

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah

Nama Pimpinan Lembaga : Muhammad Fikri Rajal Izza
Jabatan : Ketua Pelaksana
Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
Alamat Lembaga : Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Seratus sepuluh juta rupiah #
Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan
Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun 2019
sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor :
10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019 dan Nomor:
1/PKS/PP/X/2019, tanggal 23 Oktober 2019
Untuk Pembayaran :
sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran
yang tertuang dalam DIPA Nomor:
092.01.1.418138/2019 tanggal 5 Desember 2018,
Revisi II tanggal 3 Juli 2019 kode program:
092.01.06.3808.012.051.H. kode belanja 526312
BRI Unit Mastrip Surabaya a.n. Yayasan El Rahmah
Rekening :
No. Rek: 3132-01-018221-53-7
NPWP : 31.657.714.7-609.000
Jumlah : Rp. 110.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Meterai
6000

Drs. Imam Gunawan, MAP Muhammad Fikri Rajal Izza

NIP. 196202071990031001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

RINGKASAN AKAD KERJASAMA

092.01.1.418138/2019 tanggal 5 Desember 2018,

1. Nomor dan Tanggal DIPA :
Revisi II tanggal 3 Juli 2019

2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : 092.01.06.3808.012.051.H. kode belanja 526312

3. Nomor dan Tanggal SK Penetapan : 10.21.1 tahun 2019 tanggal 21 Oktober 2019

10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019 dan Nomor:

4. Nomor dan Tanggal Perjanjian :
1/PKS/PP/X/2019, tanggal 23 Oktober 2019

5. Nama Lembaga : Yayasan El Rahmah

Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel.
6. Alamat Lembaga : Pagesangan Kec. Jambangan Kota Surabaya, Jawa
Timur
7. NPWP : 31.657.714.7-609.000

BRI Unit Mastrip Surabaya a.n. Yayasan El

8. Rekening :
Rahmah No. Rek: 3132-01-018221-53-7

9. Nilai Tagihan Sesuai Perincian : Rp. 110.000.000,-- (Seratus sepuluh juta rupiah)

: Dukungan Program Pengembangan Kewirausahaan

10. Uraian dan Volume Pekerjaan
11. Cara Pembayaran
12. Jangka Waktu Pelaksanaan
Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur Tahun 2019
Dibayar sekaligus (100 %) diserahterimakan
:
melalui KPPN Jakarta III
Dari tanggal 23 Oktober 2019 sampai pada saat
: kegiatan selesai dan atau pada saat tahun anggaran
2019 berakhir

Jakarta, Oktober 2019

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu sembilan belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fikri Rajal Izza

Jabatan : Ketua Pelaksana Yayasan El Rahmah
Alamat : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel. Pagesangan Kec. Jambangan Kota
Surabaya, Jawa Timur
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP : 196202071990031001
Jabatan : PPK pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda.
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penggunaan dana Pelatihan Santripreneur 2019 berupa uang
sebesar 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 10.21.1
tahun 2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor: 10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pengembangan usaha sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 0 (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Dukungan Program
Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur sebesar 110.000.000,-
(seratus sepuluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa Laporan Pertanggungjawaban dengan nilai 110.000.000,- (seratus sepuluh juta
rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar 0 (nol rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu sembilan belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fikri Rajal Izza

Jabatan : Ketua Pelaksana Yayasan El Rahmah
Alamat : Jalan Pagesangan IV No. 23 Rt. 003/003 Kel. Pagesangan Kec. Jambangan Kota
Surabaya, Jawa Timur
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP : 196202071990031001
Jabatan : PPK pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda.
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga, Jalan Gerbang Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penggunaan dana Pelatihan Santripreneur 2019 berupa uang
sebesar 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 10.21.1
tahun 2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor: 10.23.1/PKS/PPK/D-II.2/X/2019.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pengembangan usaha sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 110.000.000,- (seratus sepuluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 0 (nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Dukungan Program
Pengembangan Kewirausahaan Pemuda di Pesantren/Pesantrenpreneur sebesar 110.000.000,-
(seratus sepuluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa Laporan Pertanggungjawaban dengan nilai 110.000.000,- (seratus sepuluh juta
rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar 0 (nol rupiah)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen

Muhammad Fikri Rajal Izza Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001