KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270

TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PADA ASISTEN DEPUTI KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
DENGAN
MUH. BAHMIN
TENTANG

DUKUNGAN FASILITASI BAGI WIRAUSAHA MUDA PEMULA

NOMOR : 7.26.1/PKS/PPK/D-II.2/VII/2018
NOMOR : 1/PKS/WMP-SKP/VII/2018

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh enam bulan Juli tahun Dua ribu delapan belas (26
Juli 2018), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Imam Gunawan, MAP
NIP : 196202071990031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi
Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan
Pemuda
Alamat : Gedung Grha Pemuda dan Olahraga Lantai 9, Jalan
Gerbang Pemuda No. 3, Senayan, Jakarta.
Berdasarkan Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran Nomor 4.10.1/KPA-DII/IV/2018 tanggal 10 April 2018 ditetapkan sebagai
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pemuda dan Olahraga, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muh. Bahmin

Tempat/Tgl. Lahir : Lolibu, 31 Mei 1992
Jabatan : Pemilik Usaha Budidaya Kepiting Rajungan
Alamat Rumah : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab.
Buton Tengah, Sulawesi Tenggara
Alamat Tempat Usaha : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab.
Buton Tengah, Sulawesi Tenggara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Wirausaha Muda Pemula (WMP), untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2009 tentang Kepemudaan;
5. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2015 tentang Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
8. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0944 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemberian Fasilitasi Pengembangan Kewirausahaan Pemuda;
9. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 0945 Tahun 2015 tentang Fungsi
dan Tugas Pelaksana Lembaga Permodalan Kewirausahaan Pemuda;
10. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
11. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 40 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum dan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah yang Dialokasikan pada
Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan kepada
Masyarakat/Pemerintah Daerah di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga;
12. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja Barang
Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah Bagi Wirausaha
Muda Pemula (WMP) dan Sentra Kewirausahaan pemuda (SKP);
13. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Kewirausahaan
Pemuda Nomor 7.24.1 tahun 2018 tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah
dalam Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/
Pemerintah Daerah Bagi Wirausaha Muda Pemula Tahun Anggaran 2018;
14. Surat permohonan dari Muh. Bahmin dengan nomor : - tanggal 10 Mei 2018
perihal :Permohonan Dukungan Fasilitasi WMP.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk membuat,
menandatangani dan melaksanakan perjanjian kerjasama tentang Kegiatan Dukungan
Fasilitasi Bagi Wirausaha Muda Pemula dalam rangka memberikan stimulan
pengembangan usaha dan Mendukung WMP yang memiliki usaha prospektif agar dapat
memulai dan mengembangkan usaha, sekaligus untuk mencetak wirausaha muda baru
dalam rangka memperkuat perekonomian bangsa, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerjasama dalam perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan penyaluran Bantuan
Pemerintah dalam Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pemda bagi Wirausaha Muda Pemula (WMP) untuk kegiatan pengembangan
kewirausahaan Pemuda Tahun Anggaran 2018.
Pasal 2
TUJUAN
Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan bantuan secara langsung dalam
bentuk uang bagi Wirausaha Muda Pemula (WMP) yang memiliki usaha guna mendukung
kegiatan pengembangan kewirausahaan pemuda sekaligus mencetak wirausaha muda
guna mewujudkan kemandirian pemuda dalam memperkuat perekonomian bangsa.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan Bantuan Pemerintah dalam Akun Belanja
Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemda dalam rangka
mendukung pelaksanaan pengembangan usaha;
(2) PIHAK KEDUA menerima dana bantuan untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana
tersebut dalam proposal Wirausaha Muda Pemula (WMP) dan melaporkan hasil
kegiatan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal Wirausaha Muda
Pemula (WMP) terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini sampai dengan
tanggal 9 Agustus 2018 yang secara mutatis mutandis merupakan jangka waktu
berakhirnya perjanjian ini.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab memenuhi anggaran biaya yang telah
ditetapkan;
(2) PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab penuh dan mutlak atas terlaksananya
kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan dana sesuai dengan ketentuan
Petunjuk Teknis kegiatan bantuan dan proposal pelaksanaan pengembangan
kewirausahaan yang diajukan;
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan seluruh bukti atas penggunaan dana
bantuan dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material dan formil atas
keseluruhan bukti penggunaan dana bantuan pemerintah tersebut;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan seluruh fotocopy bukti atas
penggunaan dana bantuan pemerintah dan membuat laporan pelaksanaan baik
 laporan kegiatan maupun laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang
disampaikan kepada PIHAK PERTAMA, yang memuat sekurang-kurangnya:
a. Pendahuluan;
b. Profil singkat usaha;
c. Pelaksanaan dan pengembangan usaha;
d. Manfaat bantuan bagi pengembangan usaha;
e. Permasalahan dan kendala dalam penggunaan bantuan;
f. Rekapitulasi pengeluaran anggaran; dan
g. Lampiran.
(5) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(4), dibuat rangkap 4 (empat) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
menerima bantuan, kepada :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ASDEP KEWIRAUSAHAAN PEMUDA
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO. 3 LANTAI IX, SENAYAN - JAKARTA.
Dengan tembusan disampaikan kepada :
1) Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) , Kementerian Pemuda dan Olahraga;
2) Kepala Biro Keuangan dan Rumah Tangga, Sekretariat Kementerian Pemuda
dan Olahraga; dan
3) Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Pasal 6
PENDANAAN

(1) Jumlah bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang dibebankan
pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Bidang Pengembangan
Pemuda Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018, Nomor: SP DIPA-
092.01.1.418138/2018 tanggal 5 Desember 2017, Revisi 1 tanggal 21 Maret 2018
kode program: 3808.008.051.A. kode belanja 526311 adalah sebesar Rp.
15.000.000,- (Lima belas juta rupiah);
(2) Pemberian bantuan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
digunakan untuk melaksanakan kegiatan pengembangan usaha;
(3) Pemberian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), melalui DIPA
Kemenpora Tahun Anggaran 2018 dengan cara melakukan pembayaran langsung
melalui KPPN Jakarta III, dengan Nomor NPWP : 84.775.979.2-816.000 dan
Nomor Rekening :211 02.01.005753-8, Bank Sultra Cabang Raha atas nama Muh.
Bahmin;
(4) Apabila jumlah dana dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan kegiatan
Pengembangan kewirausahaan tidak mencukupi, kekurangannya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

(1) Penyaluran dana sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima belas juta rupiah), dibayarkan
sekaligus (100%) melalui rekening Muh. Bahmin;
(2) Nilai bantuan dalam bentuk uang tersebut digunakan untuk:
a. Pembelian bahan baku, bahan penunjang dan peralatan;
b. Biaya produksi;
 c. Pemasaran/promosi produk;
d. Mengikuti pelatihan/kursus pengembangan kewirausahaan sesuai usaha yang
dijalankan.
Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

(1) Pengawasan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan penggunaan

dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya dilaksanakan PIHAK
PERTAMA yaitu:
a. Asdep Kewirausahaan Pemuda pada Deputi Bidang Pengembangan Pemuda;
b. Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga atau Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan Daerah (BPKP Daerah).
(2) Tanggung jawab pemeriksaan atas pelaksanaan kegiatan, kebenaran prosedur dan
penggunaan dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, sepenuhnya dilakukan
aparat pengawasan eksternal dari Badan Pemeriksa Keuangan RI (BPK-RI) sesuai
dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara.

Pasal 9
SANKSI

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan Pasal 5 ayat (2), (3), (4) dan (5), maka Perjanjian Kerjasama ini dapat
dibatalkan oleh PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan
seluruh dana bantuan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan
bukti-bukti yang ada untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(2) Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dana dan/atau pelanggaran
hukum yang menimbulkan kerugian negara atas dana yang telah diberikan PIHAK
PERTAMA sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA wajib menggunakan dana bantuan sesuai dengan tujuan
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 2 (dua);
(4) Apabila dana bantuan tidak digunakan seluruhnya maka PIHAK KEDUA wajib
menyetorkan sisa dana dimaksud ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

(1) Force Majeur adalah keadaan memaksa di luar kehendak PARA PIHAK karena
terjadi bencana alam, seperti banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi keamanan
seperti perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan serta musibah angkutan, baik di
darat, laut, maupun di udara;
(2) Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya karena
Force Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadi, kewajiban-kewajiban yang tidak
dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat ditangguhkan selama Force Majeur
tersebut berlangsung; dan
(3) Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan atau
kerugian yang diakibatkan oleh sesuatu Force Mejeur sebagaimana dimaksud pada
ayat (1).

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi
PARA PIHAK.

i Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat rangkap 5
(lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Usaha, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muh. Bahmin Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001

Mengetahui,
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda,

Dr. H. M. Asrorun Ni'am, S.Ag., M.A

NIP. 197605312000121002
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi
PARA PIHAK.

i Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat rangkap 5
(lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Usaha, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muh. Bahmin Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001

Mengetahui,
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda,

Dr. H. M. Asrorun Ni'am, S.Ag., M.A

NIP. 197605312000121002
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi
PARA PIHAK.

i Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat rangkap 5
(lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Usaha, Pejabat Pembuat Komitmen,

Muh. Bahmin Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001

Mengetahui,
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda,

Dr. H. M. Asrorun Ni'am, S.Ag., M.A

NIP. 197605312000121002
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi
PARA PIHAK.

i Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat rangkap 5
(lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Usaha, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
6000

Muh. Bahmin Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001

Mengetahui,
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda,

Dr. H. M. Asrorun Ni'am, S.Ag., M.A

NIP. 197605312000121002
 Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan Perjanjian Kerjasama ini,
termasuk biaya meterai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK; dan
(3) Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat mengikat bagi
PARA PIHAK.

i Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun yang dibuat rangkap 5
(lima), dua rangkap diberi materai Rp. 6.000,- dengan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Usaha, Pejabat Pembuat Komitmen,

Meterai
6000

Muh. Bahmin Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001

Mengetahui,
Deputi Bidang Pengembangan Pemuda,

Dr. H. M. Asrorun Ni'am, S.Ag., M.A

NIP. 197605312000121002
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga/Usaha Penerima : Budidaya Kepiting Rajungan

2. Alamat Rumah : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab.

Buton Tengah, Sulawesi Tenggara

3. Nama Bantuan : Dukungan Fasilitasi Bagi Wirausaha Muda Pemula

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan/Pemilik Usaha penerima Bantuan Pemerintah Dalam
Akun Belanja Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah Bagi
Wirausaha Muda Pemula menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, Juli 2018

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
6000

Muh. Bahmin
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Usaha : Budidaya Kepiting Rajungan
2. Nama Pemilik Usaha : Muh. Bahmin
3. Alamat Rumah : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Tengah, Sulawesi Tenggara
4. Alamat Usaha : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Tengah, Sulawesi Tenggara
5. Nama Bantuan Pemerintah : Dukungan Fasilitasi Bagi Wirausaha Muda Pemula

berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi

Kewirausahaan Pemuda Nomor 7.24.1 tahun 2018 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor:
7.26.1/PKS/PPK/D-II.2/VII/2018 dan Nomor: 1/PKS/WMP-SKP/VII/2018 mendapatkan
Bantuan Pemerintah Dukungan Fasilitasi Bagi Wirausaha Muda Pemula sebesar
Rp.15.000.000,- (Lima belas juta rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juli telah menerima pencairan Tahap ke-1 dengan nilai nominal
sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0 ( nol rupiah )
2. Persentase jumlah dana bantuan pemerintah Dukungan Fasilitasi Bagi Wirausaha
Muda Pemula yang telah digunakan adalah sebesar 100 % (seratus persen)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, Juli 2018

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
6000
 Muh. Bahmin

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Pemilik Usaha : Muh. Bahmin
Alamat Rumah : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Tengah, Sulawesi Tenggara
Alamat Usaha : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Tengah, Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja Barang Lainnya Untuk
Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah Bagi Wirausaha Muda Pemula.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah tersebut di atas
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah Dalam Akun Belanja
Barang Lainnya Untuk Diserahkan Kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah Bagi Wirausaha
Muda Pemula disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Jakarta, Juli 2018

Pimpinan/Pemilik Usaha,

Meterai
6000

Muh. Bahmin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muh. Bahmin

Alamat Rumah : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton Tengah,
Sulawesi Tenggara
Alamat Usaha : Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton Tengah,
Sulawesi Tenggara

Nama Usaha/Lembaga : Budidaya Kepiting Rajungan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan menuntut Kementerian Pemuda dan Olahraga atas bantuan yang tidak dicairkan
apabila dokumen Perjanjian Kerjasama tidak ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Dana yang telah diterima dari Kementerian Pemuda dan Olahraga sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pihak penerima;
3. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana penyelenggaraan program dukungan
fasilitasi tersebut menjadi tanggung jawab penerima dana;
4. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan dalam
penyelenggaraan program dukungan fasilitasi tersebut, penerima bantuan wajib menyetorkan
kelebihannya ke Kas Negara;
5. Penerima dana SANGGUP MELAKSANAKAN KEGIATAN yang difasilitasi oleh Kementerian
Pemuda dan Olahraga;
6. Penerima dana SANGGUP MEMBUAT PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN yang difasilitasi
oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga selambatnya;
7. Penerima dana SANGGUP MEMBUAT PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (termasuk
pembayaran pajak atas pembelian bahan-bahan) selambatnya 14 (empat belas) hari setelah
kegiatan pengembangan usaha selesai dilaksanakan;
8. Penerima dana tidak memberikan gratifikasi baik berupa barang ataupun uang kepada tim
verifikasi;
9. Apabila terbukti menyalahgunakan dana bantuan ini, PIHAK KEDUA bersedia dikenakan sanksi
hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, Juli 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

Muh. Bahmin
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

KWITANSI

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Budidaya Kepiting Rajungan

Nama Pemilik Usaha : Muh. Bahmin
Jabatan : Pemilik Usaha
Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Alamat Rumah :
Tengah, Sulawesi Tenggara
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Lima belas Juta rupiah #

Dukungan Fasilitasi Wirausaha Muda Pemula Tahun

2018 sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor :
7.26.1/PKS/PPK/D-II.2/VII/2018 dan Nomor:
1/PKS/WMP-SKP/VII/2018, tanggal 26 Juli 2018
Untuk Pembayaran : sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
tertuang dalam DIPA Nomor: SP DIPA-
092.01.1.418138/2018 tanggal 5 Desember 2018, Revisi
01 tanggal 21 Maret 2018 kode program:
3808.008.051.A. kode belanja 526311
Bank Sultra Cabang Raha a.n. Muh. Bahmin No. Rek:
Rekening :
211 02.01.005753-8
NPWP : 84.775.979.2-816.000

Jumlah : Rp. 15.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Meterai
6000

Drs. Imam Gunawan, MAP Syhabuddin Al Tapsi, S.P Muh. Bahmin

NIP. 196202071990031001 NIP. 199008312015041001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

KWITANSI

“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Usaha : Budidaya Kepiting Rajungan

Nama Pemilik Usaha : Muh. Bahmin
Jabatan : Pemilik Usaha
Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab. Buton
Alamat Rumah :
Tengah, Sulawesi Tenggara
Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga
Terbilang : # Lima belas Juta rupiah #

Dukungan Fasilitasi Wirausaha Muda Pemula Tahun

2018 sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Nomor :
7.26.1/PKS/PPK/D-II.2/VII/2018 dan Nomor:
1/PKS/WMP-SKP/VII/2018, tanggal 26 Juli 2018
Untuk Pembayaran : sebagaimana terlampir, dibebankan pada anggaran yang
tertuang dalam DIPA Nomor: SP DIPA-
092.01.1.418138/2018 tanggal 5 Desember 2018, Revisi
01 tanggal 21 Maret 2018 kode program:
3808.008.051.A. kode belanja 526311
Bank Sultra Cabang Raha a.n. Muh. Bahmin No. Rek:
Rekening :
211 02.01.005753-8
NPWP : 84.775.979.2-816.000

Jumlah : Rp. 15.000.000,-

Mengetahui/menyetujui: Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

PPK Asdep Kewirausahaan
Pemuda,

Drs. Imam Gunawan, MAP Syhabuddin Al Tapsi, S.P Muh. Bahmin

NIP. 196202071990031001 NIP. 199008312015041001
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JL. GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270
TELEPON/FAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987,
5738152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731106
Website : http:/www.kemenpora.go.id

RINGKASAN AKAD KERJASAMA

SP DIPA-092.01.1.418138/2018 tanggal 5
1. Nomor dan Tanggal DIPA :
Desember 2017, Revisi 01 tanggal 21 Maret 2018

2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : 3808.008.051.A. kode belanja 526311

3. Nomor dan Tanggal SK Penetapan : 4. 7.24.1 tahun 2018 tanggal 24 Juli 2018

7.26.1/PKS/PPK/D-II.2/VII/2018 dan Nomor:

4. Nomor dan Tanggal Perjanjian :
1/PKS/WMP-SKP/VII/2018, tanggal 26 Juli 2018

5. Nama Usaha : Budidaya Kepiting Rajungan

Dusun Lipumalanga Kel. Lolibu Kec. Lakudo Kab.
6. Alamat Rumah :
Buton Tengah, Sulawesi Tenggara

7. NPWP : 84.775.979.2-816.000

Bank Sultra Cabang Raha a.n. Muh. Bahmin No.

8. Rekening :
Rek: 211 02.01.005753-8

9. Nilai Tagihan Sesuai Perincian : Rp. 15.000.000,-- (Lima belas Juta rupiah)

: Dukungan Fasilitasi Wirausaha Muda Pemula

10. Uraian dan Volume Pekerjaan
Tahun 2018
Dibayar sekaligus (100 %) diserahterimakan
11. Cara Pembayaran :
melalui KPPN Jakarta III

Dari tanggal 26 Juli 2018 sampai dengan 9

12. Jangka Waktu Pelaksanaan :
Agustus 2018, 14 (empat belas) hari kalender

Jakarta, Juli 2018

PPK Asdep Kewirausahaan Pemuda,

Drs. Imam Gunawan, MAP

NIP. 196202071990031001