KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan M.H. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.pusdiklat.ristekdikti.go.id, Surel : pusdiklat@ristekdikti.go.id

Nomor : B/3346/P3.3/DL.05.00/2019 6 Agustus 2019
Lampiran : Lima lembar
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar Calon PNS

Yth. Direktur Politeknik Negeri Ambon

Ambon

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Riset, Teknologi,
dan Pendidikan Tinggi akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Golongan III AngkatanV yang bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
(BPSDM) Provinsi Maluku. Pelatihan tersebut akan diadakan pada tanggal 19 Agustus s.d. 16
Oktober 2019 di Kampus Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Maluku, Jl. Ir. M.
Putuhena Wailela, Rumahtiga, Ambon.

Sesuai dengan Peraturan Lembaga Administrasi Negara RI Nomor 12 Tahun 2018, penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III memakai pola integrasi yang melibatkan atasan langsung peserta
(mentor) dan dengan sistem pembelajaran on-off campus, dengan rincian jadwal kegiatan sebagai
berikut:

Tahap Sifat Tanggal Tempat

1 Registrasi dan Check In Peserta 18 Agustus 2019 Kampus Pusdiklat
BPSDM Prov Maluku
2 On Campus 1 19 Agustus s.d. 6 Kampus Pusdiklat
September 2019 BPSDM Prov Maluku
3 Off Campus (Aktualisasi dan 9 September s.d. 12 Unit Kerja Peserta
Habituasi) Oktober 2019
4 Check In Peserta 13 Oktober 2019 Kampus Pusdiklat
BPSDM Prov Maluku

5 On Campus 2 14 s.d. 16 Oktober 2019 Kampus Pusdiklat

BPSDM Prov Maluku

Selanjutnya, kami memanggil peserta dari Unit Kerja Saudara, sesuai dengan daftar terlampir, untuk
mengikuti kegiatan tersebut. Peserta melakukan Pendaftaran Ulang (registrasi) pada hari
Minggu, 18 Agustus 2019 pukul 14.00 WIT s.d selesai (peserta tidak boleh terlambat) di
Kampus Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Maluku, Jl. Ir. M. Putuhena Wailela,
Rumah Tiga, Ambon. Setelah Pendaftaran Ulang, peserta langsung masuk asrama.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan M.H. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.pusdiklat.ristekdikti.go.id, Surel : pusdiklat@ristekdikti.go.id

Adapun kelengkapan dan persyaratan yang harus dipenuhi peserta adalah sebagai berikut :
1. Surat Tugas dari Pimpinan Unit Kerja minimal Eselon II;
2. Photocopy Surat Keputusan (SK) CPNS 1 (satu) lembar;
3. Surat pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku (format terlampir);
4. Surat keterangan sehat dari Puskesmas, Rumah Sakit, atau dokter pemerintah.
Bagi calon peserta wanita yang dalam keadaan hamil tidak dianjurkan mengikuti Pelatihan Dasar
CPNS, untuk itu diharap dapat melapor kepada panitia penyelenggara. Apabila terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan, kami tidak bertanggungjawab;
5. Pas photo terbaru memakai baju/kemeja putih dan mengenakan dasi hitam dengan latar belakang
merah, bagi peserta yang berhijab menggunakan jilbab warna putih polos. Pasfoto berukuran 4 x
6, sebanyak tiga lembar;
6. Pakaian secukupnya, dengan ketentuan sebagai berikut:

No. Kegiatan Pria Wanita

1 Pembukaan, Penutupan,
dan Pembelajaran hari
Senin – Kamis (Sesi
Pagi – Sore)
2 Pembelajaran (Sesi
Malam) Jum’at dan
Sabtu
Kemeja putih lengan
panjang, celana panjang
hitam, dasi hitam panjang,
dan sepatu hitam
Batik / Kemeja berwarna
cerah, celana panjang warna
gelap, dan sepatu hitam
Kemeja putih lengan panjang,
celana/rok panjang hitam, dasi
hitam panjang, dan sepatu
hitam. Bagi peserta yang
berhijab menggunakan jilbab
putih polos
Batik / kemeja berwarna cerah,
celana/rok panjang warna
gelap, dan sepatu hitam

3 Olahraga Pakaian dan sepatu olahraga Pakaian dan sepatu olahraga

7. Peserta pria berambut pendek dan rapi. Peserta wanita yang berhijab agar mengenakan jilbab
warna putih polos selama pembelajaran;
8. Membawa laptop dan modem untuk kegiatan penulisan makalah dan tugas-tugas;
9. Membawa kartu ASKES, JKN-BPJS atau asuransi lainnya;

Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS membutuhkan peranan dari atasan langsung peserta yang akan
berperan sebagai mentor dalam penyusunan laporan rancangan aktualisasi dan juga laporan evaluasi
aktualisasi peserta. Untuk itu kami mohon kesediaan Saudara untuk menyampaikan form data
mentor kepada kami (form terlampir). Tugas dan peran mentor dalam kegiatan ini kami sampaikan
pada lampiran.

Kepastian keikutsertaan peserta dan data mentor (format terlampir) agar disampaikan oleh pembina
kepegawaian paling lambat hari Selasa, 13 Agustus 2019 melalui email
diklatadm@ristekdikti.go.id dengan subject: “Latsar CPNS BPSDM Maluku (PolnegAmbon)”.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan M.H. Thamrin No. 8, Gedung BPPT II Lantai 18, Jakarta 10340
Telepon: (021) 3169655 Faks: (021) 3102213
Laman: www.pusdiklat.ristekdikti.go.id, Surel : pusdiklat@ristekdikti.go.id

Untuk informasi selengkapnya dapat menghubungi kami melalui Sdr. Muhammad Dito Wiharnanto
di nomor HP. 081285987124 dan untuk informasi mengenai teknis kegiatan dapat menghubungi
Sdr. Arif Uar di nomor HP. 082239196678 . Untuk keperluan selama kegiatan kami mohon agar
menyampaikan ukuran pakaian/kaos olahraga pada kolom daftar calon peserta terlampir.

Tidak diperkenankan mengganti nama peserta tanpa persetujuan dari Pusdiklat

Kemenristekdikti. Peserta yang hadir namun tidak sesuai dengan nama yang sudah diajukan
oleh Pusdiklat Kemenristekdikti akan dikembalikan ke unit kerja pengirim.

Perlu kami sampaikan bahwa Pusdiklat Kemenristekdikti hanya menanggung biaya akomodasi,
konsumsi, dan biaya Program Pelatihan Dasar CPNS bagi peserta. Sedangkan biaya perjalanan
(transportasi dan uang harian diklat) peserta dan mentor ditanggung oleh unit kerja masing-masing.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,

Wisnu S. Soenarso
NIP. 196107291988031001
Lampiran I

Data Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan V

BPSDM Provinsi Maluku
19 Agustus s.d. 16 Oktober 2019

No. Nama NIP Gol. Jabatan

1. Hindri Febri Ana Sari, S.Pd., 198402082019032012 III/b Dosen Asisten Ahli
M.Pd.
2. Ricardo Manarintar Simarmata, 198602222019031009 III/b Dosen Asisten Ahli
S.Kom., M.M.

3. Sulastri Kakaly, S.Pd., M.Pd. 198603152019032013 III/b Dosen Asisten Ahli

4. Agustina Christina Patty, S.E., 198605242019032016 III/b Dosen Asisten Ahli

M.S.A.

5. Diar Muzna Tangke, S.E., M.Si. 198609072019032013 III/b Dosen Asisten Ahli

6. Johanis. M. Tetelepta, S.E., 198701032019032013 III/b Dosen Asisten Ahli

M.Si.

7. Jeffry Payung Langi, S.Si., 198708042019031008 III/b Dosen Asisten Ahli

M.Pd.

8. Melda Dahoklory, S.Kom., M.T. 198803112019032012 III/b Dosen Asisten Ahli

9. Laura Stefanny Nunumete, S.E., 198809042019032018 III/b Dosen Asisten Ahli

M.M.

10. Dynne Andriany, S.E., M.Si. 198809152019032013 III/b Dosen Asisten Ahli

11. August Johannes Ricolat Ufie, 198902062019031014 III/b Dosen Asisten Ahli
S.Pi., M.Sc.

12. M. Rizkoni Salis, S.Pd.I., M.S.I. 198902222019031014 III/b Dosen Asisten Ahli

13. Marion Erwin Dien, S.Kom., 198903202019031014 III/b Dosen Asisten Ahli
M.Cs.

14. Syukri Gazali Suatkab, S.Kom., 198911022019031010 III/b Dosen Asisten Ahli
M.Kom.

15. Caryl Alyona, S.Kom., MM.SI. 198912182019031011 III/b Dosen Asisten Ahli

16. Mouren Wuarlela, S.Pd., M.Pd. 199003012019032014 III/b Dosen Asisten Ahli

17. Ardiansyah, S.E., M.Ak. 199007092019031009 III/b Dosen Asisten Ahli

18. Ahmad Nusi, S.Pd., M.Pd. 199007112019031008 III/b Dosen Asisten Ahli
Lampiran II

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Maluku Angkatan V Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................................................

NIP : ..................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

....................., ........................ 2019

Yang menyatakan,

(Materai Rp 6.000,-)

( ...................................................... )

*Keterangan: dibawa peserta pada saat registrasi



Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................................................................................................

NIP : ..............................................................................................................

Pangkat dan Golongan : ..............................................................................................................

Jabatan : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama berikut bersedia dan sanggup untuk mengikuti Pelatihan
Dasar CPNS Golongan III Angkatan V dari Jalur Umum, pada tanggal 19 Agustus s.d. 16 Oktober
2019, di BPSDM Provinsi Maluku, Ambon.

No. Nama NIP Ukuran Kaos

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

..............., ..................... 2019

Nama Jabatan,
(Pejabat Pembina Kepegawaian)

(Nama Penandatangan)
NIP. .....................................

*Keterangan: dikirim via email ke diklatadm@ristekdikti.go.id, paling lambat Selasa, 13 Agustus

2019


Lampiran IV
KOP SURAT
UNIT KERJA PESERTA

PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI MENTOR

Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Merupakan atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

menyatakan bersedia menjadi Mentor pada Kegiatan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III
Angkatan V di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Maluku dan bersedia
menghadiri Seminar Rancangan Aktualisasi (RA) dan Laporan Aktualisasi (LA) dengan biaya
perjalanan ditanggung oleh unit kerja kami.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...................., ..................... 2019

Jabatan Mentor,

Nama Mentor
NIP

*Keterangan: dikirim via email ke diklatadm@ristekdikti.go.id, paling lambat Selasa, 13 Agustus

2019


Lampiran V

PROGRAM PELATIHAN DASAR CPNS GOL.III

ANGKATAN V TAHUN 2019
IDENTITAS PESERTA
BPSDM PROVINSI MALUKU
TAHUN 2019

No Identitas (KTP)

Nama Lengkap (beserta gelar)

NIP

Tempat & Tanggal Lahir

No Telp / Handphone (WA)

Agama

Alamat Rumah

Ukuran Baju dan Celana

Instansi

Unit Kerja

Jabatan

Pangkat / Golongan

Alamat Kantor

Catatan:
Biodata dikirim melalui email : Ambon, ..................... 2019
bpsdm.bpkmf.promal@gmail.com PESERTA
atau melalui WA : 085243338733
paling lambat tanggal 12 Agustus
2019.

(..........................................)
NIP. ...................................