PERMOHONAN TUGAS BELAJAR

Labungkari, 13 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Buton Tengah
Melalui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah
di –
LABUNGKARI

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Sarti Widya Purnama, A.M.Kep
NIP : 19920102 201903 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II c
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah
Nomor telp/HP : 0852 2134 0334
Mengajukan permohonan Izin Belajar untuk menempuh pendidikan pada :
Lembaga Pendidikan : STIKES PELITA IBU
Jenjang Pendidikan : Strata I
Fakultas/Jurusan : Prodi Kebidanan
Penanggung Biaya : Mandiri
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat persetujuan dari BKD bahwa pendidikan yang ditempuh sesuai dengan Kebutuhan
Jenis Jabatan yang mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi pada SKPD di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton Tengah;
2. Permohonan tugas belajar kepada Bupati melalui Kepala SKPD;
3. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan CPNS, PNS, Kenaikan Pangkat terakhir dan
Penempatan Terakhir dilegalisir;
4. Fotokopi penilaian SKP dalam 1 (satu) tahun terakhir sekurang kurangnya bernilai baik;
5. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD perihal :
a. tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
b. pendidikan yang ditempuh mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi SKPD.
6. Surat pernyataan tugas belajar
7. Surat Keterangan lulus ujian masuk dari Kepala lembaga pendidikan;
8. Surat keterangan akreditasi Program Studi yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Saya,

         SARTI WIDYA PURNAMA, A.M.Keb

NIP. 19920102 201903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Gersamata No. Lakudo 93763
Telepon / Fax. (0402) ……….. Email : dinkes.buteng@gmail.com

SURAT REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

Nomor :

Berdasarkan permohonan Sdr. Sarti Widya Purnama, A.M.Keb tanggal 13 September 2021
dengan ini kami sampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Sarti Widya Purnama, A.M.Keb

NIP : 19920102 201903 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II c
Jabatan : Bidan Terampil
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah
Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin sedang ataupun berat.
Oleh karena itu, kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk melaksanakan Tugas
Belajar pada :
Lembaga Pendidikan : STIKES PELITA IBU
Jenjang Pendidikan : Prodi Kebidanan
Akreditasi :
Lama Tugas Belajar : 2 Tahun
Penanggung Biaya : Mandiri

Dalam memberikan rekomendasi ini, yang menjadi bahan pertimbangan saya bahwa Tugas
Belajar yang ditempuh Sdr. Sarti Widya Purnama, A.M.Keb sesuai dengan Kebutuhan Jenis
Jabatan yang mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi sebagai Bidan Terampil pada
Puskesmas Watorumbe Bata, Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tengah.
Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Labungkari, 13 September 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah,

KASMAN, S.AP
Pembina Tk I, IV/b
NIP. 19660401 198802 1 005
SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Halimin, AMK

NIP : 19880415 201903 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah
Lama Tugas Belajar : 3 tahun

Yang mengajukan permohonan Tugas Belajar pada :

Lembaga Pendidikan : STIKES IST BUTON

Jenjang Pendidikan : Strata I dan Ners
Fakultas/Jurusan : Prodi Keperawatan dan Ners
Akreditasi : C Nomor SK Akreditasi : 0004/LAM PTKes/Akr/Sar/I/2019
Penanggung Biaya : Mandiri

Menyatakan bahwa saya :

1. Selama mengikuti pendidikan, berjanji akan menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten
Buton Tengah, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta menaati segala peraturan,
instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi
kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan peraturan yang ada;
2. Akan menyelesaikan Tugas Belajar sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan;
3. Bersedia membiayai kekurangan dana selama masa kuliah dan tidak menuntut bantuan
dana dari Pemerintah Kabupaten Buton Tengah;
4. Bersedia melaporkan perkembangan pelaksanaan Tugas Belajar kepada BKD pada
setiap semester;
5. Bersedia dibebaskan dari jabatannya;
6. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
7. Segera kembali melapor dan tetap bekerja sebagai pegawai di Pemerintah Kabupaten
Buton Tengah setelah menyelesaikan pendidikan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan permohonan Tugas
Belajar.

Pernyataan tersebut saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihakl manapun,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum.

Labungkari, 06 September 2021

Hormat Kami,

Materai
Rp.10.000

HALIMIN, AMK
NIP. 19880415 201903 1 010
PETUNJUK PENGISIAN

1)  Bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Umum dituliskan

sesuai dengan Keputusan Jabatan Fungsional Umum yang terakhir.
 Bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu ditentukan
sesuai dengan Keputusan Jabatan Fungsional Tertentu yang terakhir.
 Bagi PNS yang menduduki Jabatan Struktural dituliskan sesuai
dengan Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Struktural yang
terakhir.
2)  Bagi PNS yang belum pernah naik pangkat hanya melampirkan
fotokopi legalisir Keputusan Pengangkatan CPNS, PNS dan
Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir.
 Bagi PNS yang sudah pernah naik pangkat melampirkan fotokopi
legalisir Keputusan Pengangkatan CPNS, PNS dan Keputusan
Kenaikan Pangkat terakhir.
 Bagi PNS yang unit kerjanya berbeda dengan yang tertera pada
Keputusan Pengangkatan PNS atau Keputusan Kenaikan Pangkat
terakhir melampirkan fotokopi Keputusan Penempatan yang terakhir.
3) Sebutkan nama Jabatan dari Pejabat lembaga pendidikan. Misal : Rektor
Universitas Negeri Semarang atau Ketua Program Studi Ilmu Hukum.
4) Sebutkan nama Lembaga Pendidikan dan Pejabat Penanda Tangan Surat
Keterangan Akreditasi Lembaga Pendidikan.
5) Peringkat Akreditasi yang dituliskan adalah Akreditasi Program Studi.
6) Bagi PNS yang telah selesai dalam proses pendidikannya diisikan
tanggal, bulan dan tahun selesai pendidikan.
7) Penanggung Jawab/Sponsorship atas biaya tugas belajar.

BUPATI BUTON TENGAH

H. SAMAHUDDIN, S.E