Betung, 09 Januari 2024

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. OKU Timur
Perihal : Permohonan Izin Belajar c/q Kepala Bidang SDMK Dinkes
di –
Martapura.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP. : 19980122 202012 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan – UPTD Puskesmas Betungpar

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar kepada Bapak, untuk

mengikuti perkuliahan pada Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
(Diploma IV) jalur RPL di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang, sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan..

1. Surat Pengantar dari instansi.

2. Surat Permohonan.
3. Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas.
4. Surat Pernyataan sanggup menanggung biaya pendidikan sendiri.
5. Foto Copy Pangkat/jabatan terakhir (legalisir).
6. Foto Copy Ijazah/STTB terakhir (legalisir).
7. Foto Copy Jadwal Perkuliahan (legalisir).
8. Surat Rekomendasi dari atasan kepala OPD.
9. Foto Copy P2KP tahun terakhir (legalisir).
10. Pas foto ukuran 3x4 3 (tiga) lembar.
11. Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi.
12. Surat Keterangan dari tempat belajar.
13. Foto Copy PBB
14. Surat Keterangan pelaksanaan pembelajaran diluar jam kerja dan
dilaksanakan secara reguler
15. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bahawa pelaksanaan pembelajaran
diluar jam kerja dan dilaksanakan secara reguler, diketahui oleh atasan
langsung
16. Surat dari Atasan yang menyatakan bahwa kualitas yang dibutuhkan sesuai
Anjab dan ABK

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Bapak dapat

mengabulkannya, atas bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya yang bermohon

ANGGUN RAMADHONA, A.Md. Gz

NIP. 19980122 202012 2 005
 Betung, 09 Januari 2024
Kepada Yth.
Bupati OKU Timur
c/q Kepala BKPSDM Kab. OKU Timur
Perihal : Permohonan Izin Belajar di –
Martapura.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP. : 19980122 202012 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan – UPTD Puskesmas Betungpar

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar kepada Bapak, untuk

mengikuti perkuliahan pada Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
(Diploma IV) jalur RPL di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang, sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan..

1. Surat Pengantar dari Dinas Kesehatan.

2. Surat Permohonan.
3. Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas.
4. Surat Pernyataan sanggup menanggung biaya pendidikan sendiri.
5. Foto Copy Pangkat/jabatan terakhir (legalisir).
6. Foto Copy Ijazah/STTB terakhir (legalisir).
7. Foto Copy Jadwal Perkuliahan (legalisir).
8. Surat Rekomendasi dari atasan kepala OPD.
9. Foto Copy P2KP tahun terakhir (legalisir).
10. Pas foto ukuran 3x4 3 (tiga) lembar.
11. Surat Keterangan Akreditasi Perguruan Tinggi.
12. Surat Keterangan dari tempat belajar.
13. Foto Copy PBB
14. Surat Keterangan pelaksanaan pembelajaran diluar jam kerja dan
dilaksanakan secara reguler
15. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bahawa pelaksanaan pembelajaran

diluar jam kerja dan dilaksanakan secara reguler, diketahui oleh atasan
Langsung
16. Surat dari Atasan yang menyatakan bahwa kualitas yang dibutuhkan sesuai
Anjab dan ABK

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Bapak dapat

mengabulkannya, atas bantuan bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya yang bermohon

ANGGUN RAMADHONA, A.Md. Gz

NIP. 19980122 202012 2 005
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP : 19980122 202012 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan – UPTD Puskesmas Betung

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalani perkuliahan pada Program Studi Sarjana
Terapan Gizi dan Dietetika (Diploma IV) jalur RPL di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang,
tidak akan menggangu kegiatan/kelancaran pelaksanaan tugas atau tidak meninggalkan tugas .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Betung, 09 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Betung Yang membuat pernyataan
Kec. Semendawai Barat

Megawati, SKM, MM. Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP. 19651225 198603 2 013 NIP.19980122 202012 2005
Anggun Ramadhona,
A.Md.GzNIP. 19980122 202012 2 0
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP : 19980122 202012 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan – UPTD Puskesmas Betung

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalani perkuliahan pada Program Studi Sarjana
Terapan Gizi dan Dietetika (Diploma IV) jalur RPL di Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang,
bersedia menanggung biaya sendiri selama pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Betung, 09 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP. 19980122 202012 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP : 19980122 202012 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan – UPTD Puskesmas Betung

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa atas permintaan saya sendiri untuk dibuatkan surat izin belajar karena saya akan
mengikuti perkuliahan/pembelajaran di Poltekkes Kemenkes Palembang sedangkan tempat
tugas saya di UPTD Puskesmas Betung Kecamatan Semendawai Barat Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur, dengan alasan perkuliahan secara daring dan luring (hybrid learing) dan
tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari peryataan saya tidak benar dan dinyatakan oleh Badan
Kepegawaian Negara surat izin belajar saya tidak sesuai dengan peraturan terkait tentang
pemberian izin belajar dan tugas belajar bagi PNS, maka saya tidak akan menyalahkan dan
menuntut Pemerintahan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur serta Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dalam bentuk
dan/atau upaya apapun terhadap ijazah yang didapat yang akan digunakan untuk urusan
administrasi kepegawaian dan keuangan..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Betung, 09 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Betung Yang membuat pernyataan
Kec. Semendawai Barat

Megawati, SKM, MM. Anggun Ramadhona, A.Md.Gz

NIP. 19651225 198603 2 013 NIP.19980122 202012 2005
Anggun Ramadhona,
A.Md.GzNIP. 19980122 202012 2 0