PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln.Basuku Rahmat No.Telp.(0370) 654003,Fax.(0370) 654033,Praya

Praya, September 2022

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Lombok Tengah
Perihal : Rekomendasi Ijin Belajar Cq.Kepala BKPP Kab.Lombok Tengah
di –
Praya

Dengan ini kami mengajukan Pegawai Negeri Sipil Atas :

Nama : Marlina Ismi Muslim, AMd.Keb
NIP : 198802142017052001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Bidan Mahir Pada UPTD Puskesmas Wajageseng
Pendidikan : DIII Kebidanan

Untuk mengikuti pendidikan pada Program S1 Kebidanan dan Profesi Bidan pada
Fakultas Kesehatan Universitas Qamarul Huda Badaruddin (Uniqhba) Bagu Tahun Akademik
2022/2023.
Sehubungan dengan ini disampikan hal tersebut mohon dipertimbangkan untuk dapat
diterbitkan Surat Keterangan Ijin Belajar kepada yang bersangkutan besrta bahan-bahan
lainnya.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya disampaikan
terimakasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Tengah

Dr. SUARDI, SKM., MPH

NIP.19721231 1995031005
 PEMERINTAH KABUPETN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Lombok Tengah
di-
Praya

Dengan ini kami Mengajukan Pegawai Negeri Sipil atas :

Nama : Marlina Ismi Muslim, AMd.Keb

NIP : 198802142017052001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Bidan Mahir Pada UPTD Puskesmas Wajageseng
Pendidikan : DIII Kebidanan
Untuk mengikuti Pendidikan pada Program S1 Kebidanan & Profesi Bidan pada
Fakultas kesehatan Universitas Qamarul Huda Badaruddin (Uniqhba) Bagu Lombok tengahu
Tahun Ajaran 2022/2023.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah terakhir

2. Foto copy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy NIP terbaru
6. SKP 2 tahun terakhir (2020 & 2021)
7. Surat Keterangan lulus dari Universitas Qamarul Huda Badaruddin (Uniqhba)
Bagu

Demikian kami sampaikan untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Wajageseng, 31 Agustus 2022 Kepala UPTD Puskesmas Wajageseng
Pemohon

MARLINA ISMI MUSLIM, AMd.Keb USMAN NAWAWI, S.Kep

NIP : 198802142017052001 NIP : 196812311990011013
 Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Wajageseng
di
Wajageseng

Yang bertanda tangan dibawah ini atas : :

Nama : Marlina Ismi Muslim, AMd.Keb

NIP : 198802142017052001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Bidan Mahir Pada UPTD Puskesmas Wajageseng
Pendidikan : DIII Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan pada program S1

Kebidanan & Bidan penerimaan mahasiswa baru pada program Studi Profesi Ners Fakultas
Kesehatan Universitas Qamarul Huda Badaruddin (Uniqhba) Bagu Lombok Tengah Tahun
Ajaran 2022/2023

Demikian kami sampaikan untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Wajageseng, 31 Agustus 2022

Pemohon

MARLINA ISMI MUSLIM, AMd.Keb

NIP : 198802142017052001