FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : 12 Mei 2022 TGL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU:

NO.REG.MASUK : NO.REG.KLAIM YANKE: NO.REG.KEU :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG

JENIS PELAYANAN : RITP KODE FASKES : 02351003 (Wajageseng)
NAMA PENGAJU/FASKE: UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG BLN/THN PELAYANAN : April 2022

DIAJUKAN DISETUJUI
TINDAKAN TINDAKAN
NO URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS BIAYA
HR/R/BL HR/R/BL

1 Rawat Inap 4 8 Rp 1,440,000

2 Persalinan Normal 8 8 Rp 5,600,000

3 Persalinan Penyulit - -

JUMLAH 12 16 Rp 7,040,000

DISETUJUI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

PRAYA, Mei 2022 PRAYA, Mei 2022

USMAN NAWAWI, S. Kep

 NIP: 19681231 199001 1 013
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SELONG

TANGGAL MASUK : 12 Mei 2022 TGL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU:

NO.REG.MASUK NO.REG.KLAIM YANKE: NO.REG.KEU :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG

JENIS PELAYANAN : RJTP KODE FASKES : 02351003 (Wajageseng)
NAMA PENGAJU/FASKE: UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG BLN/THN PELAYANAN : April 2022

DIAJUKAN DISETUJUI
TINDAKAN TINDAKAN
NO URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS BIAYA
HR/R/BL HR/R/BL

JUMLAH 0 0 Rp -

DISETUJUI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

PRAYA, Mei 2022 PRAYA, Mei 2022

USMAN NAWAWI, S. Kep

 NIP: 19681231 199001 1 013

Semua Dokumen Rangkap 5 1.BPJS 3 rangkap 1. utk dikes 1. arsip