BPJS KESEHATAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nama PPK : RS Mega Buana Tanggal Terima :

Jenis Pelayanan : Obat Kronis Belum Stabil No. Registrasi Klaim :
Bulan Pelayanan : November 2022 Petugas yang menerima klaim :
(Nama jelas&tandatangan)

JENIS KODE DIAJUKAN DISETUJUI

NO
PELAYANAN AKUN ***) KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1. Obat Kronis Blm Stabil
8 725.431 8 293.899

Palopo, 16 Februari 2023

(dr. Herman Jaya)

Direktur

Petugas BPJS Kesehatan yang Memeriksa

Tgl selesai verifikasi : Setuju dibayar tanggal :
Kepala Bidang PMR/Ka.Kab Kepala Bidang Penagihan dan Kepala Cabang
Keuangan

(HILALUDDIN) (RANI RIDWAN DANI) (HARBU HAKIM)

 BPJS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nama PPK : RS Mega Buana Tanggal Terima :

Jenis Pelayanan : RITL/RJTL No. Registrasi Klaim :
Bulan Pelayanan : JANUARI 2022 Petugas yang menerima klaim :
(Nama jelas&tandatangan)

JENIS KODE DIAJUKAN DISETUJUI

NO
PELAYANAN AKUN ***) KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1. RITL
48 206.102.800 29 115.172.600
2.
RJTL 19 4.617.100 19 4.617.100

Palopo,27 Juni 2022

(dr. Herman Jaya)

Direktur

Petugas BPJS Kesehatan yang Memeriksa

Tgl selesai verifikasi : Setuju dibayar tanggal :
Kepala Bidang PMR/Ka.Kab Kepala Bidang Penagihan dan Kepala Cabang
Keuangan

(HILALUDDIN) (RANI RIDWAN DANI) (HARBU HAKIM)

 BPJS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nama PPK : RS Mega Buana Tanggal Terima :

Jenis Pelayanan : RITL/RJTL No. Registrasi Klaim :
Bulan Pelayanan : MEI 2022 Petugas yang menerima klaim :
(Nama jelas&tandatangan)

JENIS KODE DIAJUKAN DISETUJUI

NO
PELAYANAN AKUN ***) KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1. RITL
27 124.206.500 27 124.206.500
2.
RJTL 12 3.070.200 12 3.070.200

Palopo, 26 September 2022

(dr. Herman Jaya)

Direktur

Petugas BPJS Kesehatan yang Memeriksa

Tgl selesai verifikasi : Setuju dibayar tanggal :
Kepala Bidang PMR/Ka.Kab Kepala Bidang Penagihan dan Kepala Cabang
Keuangan

(HILALUDDIN) (RANI RIDWAN DANI) (HARBU HAKIM)