Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. BANJARMASIN: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    rini susanti
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FPK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. BANJARMASIN: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    rini susanti

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    BANJARMASIN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2106000034668

    Provider : GIRIMULYA
    Bulan Pelayanan : June 2021

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 2

    Total Tagihan : Rp. 860.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    171207010621P000322 HAMIM WIRADI 21/06/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 MUHTAR ANGGA LESMANA Rp. 430.000

    171207010621P000324 NI PUTU RATNA DEWI 26/06/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 MUHTAR ANGGA LESMANA Rp. 430.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/08/2021


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai