Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SUKABUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000043964

Provider : HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA, S.T

Bulan Pelayanan : February 2023


Pelayanan : RITP

Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 800.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

HJ. NENENG ROHIMAH


B00162290223P000001 AI NURCAHYANTI (0003070581131) 24/02/2023 25/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 800.000
SUTISNA, S.T

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/04/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai