BPJS Kesehatan Cab.

SIDOARJO
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000013462

Provider : CHOIROTUL AULIA, Amd. Keb

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 210.000 Total Tagihan : Rp. 210.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00115000223P000001 MARYAM (0002053068344) 11/02/2023 11/02/2023 Rp. 70.000 Layak

B00115000223P000002 SUNARTI (0002274074695) 21/02/2023 21/02/2023 Rp. 70.000 Layak

IRMALISA DEVIYANTI
B00115000223P000003 28/02/2023 28/02/2023 Rp. 70.000 Layak
(0003267323032)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 15/03/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Yuni Rusdiana (......................................)