BPJS Kesehatan Cab.

MUARA BUNGO
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2306000046340

Provider : SINGKUT V

Bulan Pelayanan : June 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 13 Total Data : 13 Layak : 13 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.025.000 Total Tagihan : Rp. 1.025.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

007513040623P000302 SURATMI (0000298617748) 24/06/2023 24/06/2023 Rp. 20.000 Layak

007513040623P000303 YANTI MAYA SARI (0002851369931) 01/06/2023 01/06/2023 Rp. 105.000 Layak

007513040623P000304 YULIANA (0001240653993) 03/06/2023 03/06/2023 Rp. 20.000 Layak

007513040623P000306 YAYAH (0002522151415) 07/06/2023 07/06/2023 Rp. 20.000 Layak

007513040623P000307 UPIK LESTARI (0000298925155) 12/06/2023 12/06/2023 Rp. 20.000 Layak

007513040623P000308 SANGKUT (0000299970988) 13/06/2023 13/06/2023 Rp. 105.000 Layak

007513040623P000309 SULINEM (0003153108677) 11/06/2023 11/06/2023 Rp. 105.000 Layak

007513040623P000310 YULIANA (0001984091207) 19/06/2023 19/06/2023 Rp. 105.000 Layak

NELI HARYATI SIREGAR

007513040623P000311 06/06/2023 06/06/2023 Rp. 105.000 Layak
(0000298155194)

007513040623P000312 SITI MAISAROH (0000989135739) 02/06/2023 02/06/2023 Rp. 105.000 Layak

007513040623P000313 MERI MARLINA (0000298798953) 03/06/2023 03/06/2023 Rp. 105.000 Layak

LIS ATMA NEGARA

007513040623P000314 10/06/2023 10/06/2023 Rp. 105.000 Layak
(0000299926631)

007513040623P000315 MISNA JUNITA (0000299924188) 04/06/2023 04/06/2023 Rp. 105.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 24/09/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Nofaldi - (......................................)