Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 007513041223P000008

*007513041223P000008*
FKTP : SINGKUT V(00751304)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAROLANGUN(0075)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS AR BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EDI SUTOPO Umur : 44 Tahun : 05-Feb-1979

No. Kartu BPJS : 0000299133202 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Gastritis, unspecified (K29.7)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Dec-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 00:00 - 00:00, 08:00 - 18:00;08:00 - 18:00, 08:00 - 18:00;08:00 - 18:00
DR. FIRDAUS TRY ADIPUTRA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EDI SUTOPO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)