BPJS Kesehatan Cab.

ENDE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2305000025822

Provider : LAWIR

Bulan Pelayanan : May 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 8.000.000 Total Tagihan : Rp. 8.000.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

241006040423P000068 ODILIA AVIL (0000869931922) 30/04/2023 01/05/2023 Rp. 800.000 Layak

HERMINA ETI ONA

241006040423P000069 30/04/2023 01/05/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002820678647)
MARIA ALDAHIDA MUDE
241006040523P000006 13/05/2023 15/05/2023 Rp. 800.000 Layak
(0003507875504)

241006040523P000007 MARIA ROSVIADI (0002598844432) 13/05/2023 14/05/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040523P000008 YUSTINA TENIK (0002820801251) 24/05/2023 25/05/2023 Rp. 800.000 Layak

MARGARETA SAMSURDI
241006040523P000009 22/05/2023 23/05/2023 Rp. 800.000 Layak
(0000870645249)

241006040523P000010 SISILIA IVAN (0000870166462) 07/05/2023 08/05/2023 Rp. 800.000 Layak

241006040523P000011 FATRIANA JINUR (0003216177472) 26/05/2023 27/05/2023 Rp. 800.000 Layak

MERLINA FATMAWATI SAU

241006040523P000012 29/05/2023 30/05/2023 Rp. 800.000 Layak
(0003164178914)
VICTORIA Y HARLIN
241006040523P000013 05/05/2023 06/05/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001062692739)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 06/07/2023 Pada Tanggal 10/07/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Mariana Hery Edi (......................................)