LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso

BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Maret 2023

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 ASYIFA NUR RAHMADANI 0002896007703 DOLOKAN JATIPURO 081280355837 OF 26/2/2023 1/3/2023 3 250.000 750.000 1

2 MUJIYATI 0000567967059 TLOBO 085700348856 VERTIGO 28/2/2023 4/3/2023 3 250.000 750.000 2

3 SENEN 0001022080228 WATES JATISAWIT 085742786510 GEA 3/3/2023 7/3/2023 3 250.000 750.000 3

4 ERIKA WIDIA PUTRI 0000620499385 TAMAN PEMALANG 085601750295 HYPEREMESIS GRAVIDARUM 3/3/2023 4/3/2023 3 250.000 750.000 4

5 MARKES ARFAN A 0002870201575 NGRIGO JATISAWIT OF 4/3/2023 7/3/2023 3 250.000 750.000 5

6 MUHAMMAD DAFFA' 'A 0000193333623 DUWETAN TLOBO 082313574729 OF 6/3/2023 9/3/2023 3 250.000 750.000 6

7 SUYATNO, S.PD 0000090143447 GENENG JATISAWIT 085216852376 INSECT BITE 7/3/2023 8/3/2023 3 250.000 750.000 7

8 PARTI 0002755707265 BANYAK JUMAPOLO 083103308200 DYSPNOE 8/3/2023 11/3/2023 3 250.000 750.000 8

9 SARWINI 0000567848553 GENENGAN WONOREJO 082144669255 DYSPEPSIA 8/3/2023 11/3/2023 3 250.000 750.000 9

10 ASIAH RIZQIATUN 0002841046784 WATES JATISAWIT 085229774497 VULNUS LACERATUM 9/3/2023 12/3/2023 3 250.000 750.000 10

11 SUGITO 0001866729745 KARANGJATI JATIPURO 082327342691 ISPA 9/3/2023 11/3/2023 3 250.000 750.000 11

12 KASAN TARUNO 0002352520304 KURYO WONOREJO 082324548329 HT 11/3/2023 13/3/2023 3 250.000 750.000 12

13 NAUFAL AULIAN PUTRA 0003105753838 NGEPRING JATIYOSO 082124996135 OF 15/3/2023 17/3/2023 3 250.000 750.000 13

14 PARDI 0001022153556 NGRIGI JATISAWIT 081232599379 DM 15/3/2023 17/3/2023 3 250.000 750.000 14

15 MARINEM  0002352516096 NGRIGO JATISAWIT 082241210917 HT 16/3/2023 20/3/2023 3 250.000 750.000 15

16 TARTO WIYONO 0000568527748 TLOBO TLOBO 085728163242 OA 17/3/2023 18/3/2023 3 250.000 750.000 16

17 GIYATMI 0002165053151 GENENG JATISAWIT 085723031145 HIPERTIROID 19/3/2023 21/3/2023 3 250.000 750.000 17

18 SITI MUNAFIAH 0002773519479 METRO WONOKELING 082145529612 OF 21/3/2023 24/3/2023 3 250.000 750.000 18

19 PARLAN 0002176709758 NGEMPLAK JATIYOSO 085700443831 HT 21/3/2023 25/3/2023 3 250.000 750.000 19

20 PAINI  0000567337498 MANGGISAN PETUNG 081902056813 OF 22/3/2023 25/3/2023 3 250.000 750.000 20

21 SEPTI DWI ZHAHIRA  0003186029485 MLOKO JATIYOSO 082124575503 OF 26/3/2023 30/3/2023 3 250.000 750.000 21

22 AYESHA NADIRA PUTRI R 0002939537676 SANGEN JATIPURO 082283774438 OF 28/3/2023 30/3/2023 3 250.000 750.000 22

23 RAISAH ZULFATI ASNA 0002763122927 KANGSI KARANGSARI 081228502528 OF 28/3/2023 30/3/2023 3 250.000 750.000 23

24 NARTI 0002634009906 NGELO LOR,KADIPIRO 085726066432 DM 29/3/2023 31/3/2023 3 250.000 750.000 24

25 SAINEM 0000568944843 MLOKO JATIYOSO 081281463900 SUSP CVA 29/3/2023 30/3/2023 3 250.000 750.000 25

26 HARDIANTO 0003175778294 DUWETAN TLOBO 082260954952 OF 29/3/2023 30/3/2023 3 250.000 750.000 26

JUMLAH TOTAL 19,500.000

Jatiyoso, 31 Maret 2023

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN R

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso

BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon

1 SARWINI 567848553 GENENGAN WONOREJO 82144669255

2 SELPINA RISKA A 569052707 MLOKO JATIYOSO 81228903853

3 PARTINI 567452621 TOYO PETUNG 85215681845

4 JAIYEM 2861451167 MLOKO JATIYOSO 81225419714

5 JIYEM HIROWIYONO 2352519303 TLOBO TLOBO 85867254044

6 MUHAMAD SAPUTRA 2352518829 TOYO PETUNG 82338576436

7 YATI 2630367167 WATES JATISAWIT 87836315118

8 SUKASDI 568848993 TLOBO SEMPON KARANGSARI 85643261671

9 TUKINEM 2573277592 GENENG JATISAWIT 85878165920

10 SLAMET 2628159963 BANYAK JUMAPOLO 85602676405

11 PONO 569072507 PRINGOMBO BERUK 83865149685

12 NARMI 567476458 GENENG JATISAWIT 82225212818

13 KARIYEM 568340976 NGLEBAK JATIPURO 85892398110

14 JIYEM 568186018 DERES JUMAPOLO 85701574681

15 SAMIJEM 567906311 NGEPRING JATIYOSO 85227881356

16 WARIYEM 567335744 MARGOREJO JATIYOSO 82224153776

17 MARNO 2645006804 WINONG JATISAWIT 82225212818

18 RIJEM 2643715923 TOYO PETUNG 8112638228

19 MARIDI 1824696112 NGESEP KIDUL 85346315764

20 MIJEM 567638346 NGRINGIN JATIPURO 83857706414

21 IKA PERTIWI 2014423154 TOYO PETUNG 81227446747

22 FAUZAN 568295864 SAWIT WUKIRSAWIT 85880301833

 23 HANDAYANI AZKIYATU R 2643916116 MANGGAL JATISAWIT 85229478009

24 ERKAM SULIKIN 567925435 NGAWEN JUMAPOLO 81390395317

25 ZINTYA WIDYASTUTI 567720639 TEGALMOJO JATIPURO 87831673124

26 WARIJEM 567605518 TRUNGO LOR TLOBO 81393007391

27 TUMI 568591918 PLUMPUNG TLOBO 8112638228

28 MIJEM 567638346 NGRINGIN JATIPURO 83857706414

JUMLAH TOTAL

Berkas Pendukung
1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelura
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
5 Resume Medis
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

: Puskesmas Jatiyoso
: 0201 1126
: Februari 2023

Tindakan Yang Tanggal Jumlah Hari

Diagnosa
Diberikan RITP (N)
Masuk Keluar

OF 2/1/2023 2/4/2023 3

OF 2/2/2023 2/4/2023 2

DYSPEPSIA 2/2/2023 2/4/2023 2

DM 2/3/2023 06-02-203 3

HT 2/3/2023 2/4/2023 1

OF 2/4/2023 2/6/2023 2

DYSPEPSIA 2/5/2023 2/8/2023 3

DM 2/5/2023 2/8/2023 3

HT 2/6/2023 2/8/2023 2

DYSPEPSIA 2/7/2023 2/10/2023 3

DM 2/7/2023 2/10/2023 3

DYSPEPSIA 2/7/2023 2/9/2023 2

HT 2/10/2023 2/14/2023 4

DYSPEPSIA 2/10/2023 2/13/2023 3

DYSPEPSIA 2/11/2023 2/13/2023 2

HT 2/11/2023 2/13/2023 2

DM 2/12/2023 2/16/2023 4

DYSPEPSIA 2/12/2023 2/15/2023 3

OF 2/12/2023 2/14/2023 2

HT 2/14/2023 2/16/2023 2

OF 2/15/2023 2/17/2023 2

MEASLES 2/17/2023 2/21/2023 4

 OF 2/21/2023 2/23/2023 2

OF 2/21/2023 2/23/2023 2

DYSPEPSIA 2/21/2023 2/23/2023 2

DYSPEPSIA 2/24/2023 2/27/2023 3

GEA 2/25/2023 2/28/2023 3

HT 2/25/2023 2/27/2023 2

n) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan

RTAMA

Besaran Tarif RITP (RP) Jumlah Tagihan (N X Rp) TTD PESERTA

250,000 750,000 1

250,000 500,000 2

250,000 500,000 3

250,000 750,000 4

250,000 250,000 5

250,000 500,000 6

250,000 750,000 7

250,000 750,000 8

250,000 500,000 9

250,000 750,000 10

250,000 750,000 11

250,000 500,000 12

250,000 1,000,000 13

250,000 750,000 14

250,000 500,000 15

250,000 500,000 16

250,000 1,000,000 17

250,000 500,000 18

250,000 500,000 19

250,000 500,000 20

250,000 500,000 21

250,000 1,000,000 22
250,000 500,000 23

250,000 500,000 24

250,000 500,000 25

250,000 750,000 26

250,000 750,000 27

250,000 500,000 28

17,500,000
Jatiyoso, 28 Februari 2023
Kepala Puskesmas Jatiyoso

dr. WAHYUDI WIBOWO

NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : MEI 2023

Tindakan Tanggal Jumlah Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP Besaran Tarif TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 ERSA SELVIA R 0000568600154 BELANG,JATIYOSO 082136483649 OF 27/4/2023 1/5/2023 4 200.000 800.000 1

2 PAIKEM '0000568594034 BLODRO 082136483649 DYSPEPSIA 27/4/2023 1/5/2023 4 200.000 800.000 2

3 KARYO DIKROMO 0000568231571 MANGGISAN 081228849608 HT 28/4/2023 2/5/2023 4 200.000 800.000 3

4 YATI 0003505750795 GENENG JATISAWIT 087831422412 DC 28/4/2023 2/5/2023 4 200.000 800.000 4

5 SOMIN 0000568154182 SEKANDANG WONOREJO 082324777797 OF 29/4/2023 2/5/2023 3 200.000 600.000 5

6 MARIDI 0001824696112 NGESEP KIDUL,WONOKELING 08222085784 DYSPEPSIA 2/5/2023 5/5/2023 3 200.000 600.000 6

7 RUDI HARTANTO 0000568151043 METRO, WONOKELING 082225234579 OF 3/5/2023 5/5/2023 2 200.000 400.000 7

8 MARIYEM 0000568336015 DAWE, KARANGSARI 085784914975 DYSPEPSIA 3/5/2023 6/5/2023 3 200.000 600.000 8

9 PARTI 0002176709297 MAJU, JATIYOSO 085712118828 HT 3/5/2023 6/5/2023 3 200.000 600.000 9

10 INTAN PUTRI P 0002969453316 TRUNGO KIDUL, TLOBO 081228529299 DYSPEPSIA 4/5/2023 6/5/2023 2 200.000 400.000 10

11 SUGIYEM 0002573279482 KANGSI, KARANGSARI 087833380503 OF 6/5/2023 9/5/2023 3 200.000 600.000 11

12 KASINEM 0000568231896 BANYAK, JUMAPOLO 08112638228 OF 6/5/2023 8/5/2923 2 200.000 400.000 12

13 KARMAN 0000567887668 GENENG JATISAWIT 087686748989 HT 8/4/2023 11/4/2023 3 200.000 600.000 13

14 KASIJO 0002376530065 PRINGOMBO,BERUK 085879403990 OF 12/5/2023 15/5/2023 3 200.000 600.000 14

15 FAHRIL AKBAR A 0002841037841 SELOREJO,GIRIMARTO 082243007012 OF 12/5/2023 15/5/2023 3 200.000 600.000 15

16 KASDI 000037727428 NGADIPIRO,JUMAPOLO 085215190831 DM 12/5/2023 15/5/2023 3 200.000 600.000 16

17 SIMAN 0000567974788 PETUNG,JATIYOSO 081281886019 HT 13/5/2023 17/5/2023 4 200.000 800.000 17

18 PONO 0000569072507 MARGOREJO,JATIYOSO 083865149685 DM 15/5/2023 18/5/2023 3 200.000 600.000 18

19 SINI 0000568139624 SENGON, PETUNG 0852226161360 DM 15/5/2023 19/5/2023 4 200.000 800.000 19

20 PAINEM 0000567163181 BERUK KULON 0898341043575 OF 15/5/2023 18/5/2023 3 200.000 600.000 20

21 WAHYUDI 0000568169559 BANYAK, JUMAPOLO 082138766679 OF 16/5/2023 21/5/2023 5 200.000 1,000.000 21

22 SUKIYEM 0000568223987 NGESEP LOR,WONOKELING 081338195903 HT 17/5/2023 19/5/2023 2 200.000 400.000 22

23 SUKINI 0000568592853 KANGSI, KARANGSARI 08133690830 ABD PAIN 18/5/2023 21/5/2023 3 200.000 600.000 23

24 WAGIYEM 0000567797005 PACET,KARANGSARI 081282635844 DM 18/5/2023 22/5/2023 4 200.000 800.000 24

25 SAMI 0001091857871 GIRIWARNO 082352417087 OF 22/5/2023 25/5/2023 3 200.000 600.000 25

26 SARTINI 0000567777497 WONOKELING 085899158940 OF 22/5/2023 24/5/2023 2 200.000 400.000 26

27 RIDDO IMAM S 0002281810893 PRINGOMBO,BERUK 085713546610 OF 23/5/2023 25/5/2023 2 200.000 400.000 27

28 PARIYEM 0001984370387 METRO, WONOKELING 081228817551 CHEPALGIA 23/5/2023 27/5/2023 4 200.000 800.000 28

29 SUPANI 0002919752199 DUWETAN,TLOBO 085293058487 HT 24/5/2023 26/5/2023 2 200.000 400.000

29
30 JOKO ROHMADI 0002453291831 GEMPOLAN 085742747464 OF 24/5/2023 26/5/2023 2 200.000 400.000 30

31 RISKA P 0000567843524 PELANG,GIRIMARTO 082254143620 HYPEREMISIS 24/5/2023 27/5/2023 3 200.000 600.000 31

32 SLAMET K 0002883656362 GENENG JATISAWIT 082135623936 OF 25/5/2023 28/5/2023 3 200.000 600.000 32

33 LARMI 0002870201834 KANGSI, KARANGSARI 081335961893 OF 25/5/2023 27/5/2023 2 200.000 400.000 33

34 MARIYEM 0002897314514 TOYO, PETUNG 081296643897 DYSPEPSIA 25/5/2023 27/5/2023 2 200.000 400.000 34

35 ANNISA 000222863378 NGRIGO,JATISAWIT 081393964555 OF 25/5/2023 27/5/2023 2 200.000 400.000 35

36 KATINAH 0000568172564 NGESEP KIDUL,WONOKELING 081281419788 OF 26/5/2023 28/5/2023 2 200.000 400.000 36

37 REVINA 0002920765612 PELEM, WONOREJO 085710462392 GEA 27/5/2023 29/5/2023 2 200.000 400.000 37

38 SUMIYARSI 0002638684642 MANGGISAN 082220582559 ISPA 27/5/2023 29/5/2023 2 200.000 400.000 38

39 GIYEM 0002176709635 MARGOREJO,JATIYOSO 081238764552 CVA 27/5/2023 30/5/2023 3 200.000 600.000 39

40 KARTONO 0000567613967 BLODRO 085817413198 HT, OF 29/5/2023 31/5/2023 2 200.000 400.000 40

JUMLAH TOTAL 115 23,000.000

Jatiyoso, 31 Mei 2023

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021