dr.

SURYATI

Surat Pernyataan Zero Reporting TBC

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Suryati

Jabatan : Pimpinan/Direktur Dokter Praktik Mandiri.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Nama klinik/DPM : DPM dr. Suryati

Kode faskes : 3313/57785/DU/02/443/VI/2017

Alamat : Rumah dinas pusk. Jatiyoso, margorejo 01/13

Kabupaten : Karanganyar

Provinsi : Jawa tengah

Periode (tanggal) : 1-30 (Bulan tidak menemukan suspek/kasus) 2023

tidak ditemukan terduga maupun kasus TBC.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar,07-06-2023

Yang membuat pernyataan

( dr. Suryati )