PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT

PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI

Baturaja, 2024

Kepada Yth :
Ka Dinas Kesehatan
Kab.Ogan Komering Ulu
di-
Baturaja
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : drg. Ayu Puji Lestari
Alamat : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 05 Januari 1997
Nomor STR : GG00000387690336
Nomor Registrasi Fasyankes :
No. Telp : 08112613157

Dengan ini mengajukan permohonan izin pendirian fasilitas pelayanan kesehatan

tempat praktik mandiri dokter/dokter gigi

Nama Praktik Mandiri : Praktek Bersama AA Medical

Alamat Praktik mandiri : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur
Praktik ke : 3 (ketiga)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai
4. Foto copy STR yang masih berlaku
5. Pas foto berwarna 4x6 cm 2 lembar
6. Surat pernyataan bermaterai
a. Bersedia untuk tidak berpindah tempat praktik sampai dengan habis masa
berlaku SIPD
b. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan praktik mandiri
c. Tidak menggunakan obat-obatan sedatif, tidak melakukan general anaesthesia
maupun regional anaesthesia
d. Tidak menggunakan obat-obatan yang tidak teregistrasi dari pemerintah
 e. Jenis pelayanan yang dilakukan Di TPMD sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
f. Bersedia membuat pencatatan dan pelaporan secara rutin ke puskesmas
7. Denah lokasi
8. Denah bangunan
9. Alur pelayanan
10.Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan
11.Surat Rekomendasi dari UPTD Puskesmas Wilayah
12.Surat rekomendasi organisasi profesi
13.Foto copy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat
dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenarator
14.Daftar ketenagaan (medis/paramedis/non medis) beserta tugas dan fungsinya
15.Foto copy ijasah dan STR dan SIP tenaga medis/paramedis/non medis
16.Daftar peralatan, daftar obat digunakan (terdaftar di BPOM)
17.Daftar jam pelayanan jenis pelayanan dan tarif
18.Membuat papan nama sesuai dengan aturan yang berlaku
19.SOP (Standart Operasional Prosedur) di setiap tindakan
20.Kartu status pasien
21.Perlengkapan Emergensi Kit
22.Mengisi instrumen standar minimal sarana, peralatan, dan obat dalam
praktik mandiri dokter
23.Surat pernyataan sanggup untuk melengkapi kekurangan hasil visitasi selama 3
(tiga) Bulan
24.Fotocopy SIP tempat Praktik ke-1 dan Ke-2 (jika ada)
25.Apabila perpanjangan izin melampirkan surat izin penyelenggaraan lama yang asli.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.

Pemohon,

Materai 10.00

( drg. Ayu Puji Lestari )

 SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN/PERPANJANGAN
TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : drg. Ayu Puji Lestari

Alamat : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur
NIK : 1601140910070033
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 05 Januari 1997
No STR : GG00000387690336
Nama Praktik Mandiri : Praktek Bersama AA Medical
Alamat Praktik mandiri : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya

1. Bersedia untuk tidak berpindah tempat praktik sampai dengan habis masa
berlaku SIPD
2. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan praktik mandiri
3. Tidak menggunakan obat-obatan sedatif, tidak melakukan general anaesthesia
maupun regional anaesthesia
4. Tidak menggunakan obat-obatan yang tidak teregistrasi dari pemerintah
5. Jenis pelayanan yang dilakukan Di TPMD sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
6. Bersedia membuat pencatatan dan pelaporan secara rutin ke puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

kemudian dilaksanakan sesuai dengan peraturan.

Baturaja, Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( drg. Ayu Puji Lestari )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK DIPUNGUT BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : drg. Ayu Puji Lestari

Alamat : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur
NIK : 1601144501970006
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 05 Januari 1997
No STR : GG00000387690336
Nama Praktik Mandiri : Praktek Bersama AA Medical
Alamat Praktik mandiri : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tidak Ada pungutan berupa
apapun dari Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kab. Ogan Komering Ulu.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

kemudian dilaksanakan sesuai dengan peraturan.

Baturaja, Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( drg. Ayu Puji Lestari )

 SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK MELENGKAPI KEKURANGAN HASIL
VISITASI SELAMA TIGA BULAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : drg. Ayu Puji Lestari

Alamat : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur
NIK : 1601144501970006
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 05 Januari 1997
No STR : GG00000387690336
Nama Praktik Mandiri : Praktek Bersama AA Medical
Alamat Praktik mandiri : Jl. Kolonel Wahab Sarobu RT.04/RW.01
Kel. Sekarjaya, Kec. Baturaja Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menyanggupi untuk

melengkapi kekurangan yang ditemukan pada saat visitasi selama 3 (tiga) bulan dari
tanggal kunjungan visitasi, dan saya siap untuk menerima tindakan dari Pemerintah
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

kemudian dilaksanakan sesuai dengan peraturan.

Baturaja, Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( drg. Ayu Puji Lestari )