LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso

BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : JANUARI 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP Besaran Tarif TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 ADITYA REYAN A 0002176625441 BULAKREJO JATIPURO 081229085993 OBS FEBRIS, ISPA 30-Dec-2021 4-Jan-2022 5 180,000 900,000 1

2 KARINEM 0002304928001 KURYO WONOREJO 085219117366 GEA 31-Dec-2021 1-Jan-2022 1 180,000 180,000 2

3 DEVI PUSPITASARI 0003075716103 NGEPRING 081386470398 OBS FEBRIS, VOMITUS 2-Jan-2022 3-Jan-2022 1 180,000 180,000 3

4 SOREJO 0000567785812 GONDANG KARANGSARI 081329597118 GEA 4-Jan-2022 5-Jan-2022 1 180,000 180,000 4

5 WARNO DARMOSUWITO 0000090012317 MARGOREJO 082325770222 HIPOGLIKEMI, DC 5-Jan-2022 6-Jan-2021 1 180,000 180,000 5

6 TINEM 0000567670847 NGESEP LOR 085290505957 OBS FEBRIS 5-Jan-2022 7-Jan-2022 2 180,000 360,000 6

7 RATMAN 0000567469675 GONDANGSARI 08965296093 OBS FEBRIS 10-Jan-2022 11-Jan-2022 1 180,000 180,000 7

8 SUTIMIN 0000568177716 NGESEP KIDUL 08815744959 OBS FEBRIS 10-Jan-2022 11-Jan-2022 1 180,000 180,000 8

9 SUGI 0000567824163 NGEMPLAK 081225907957 INSECT SNAKE 13-Jan-2022 14-Jan-2022 1 180,000 180,000 9

10 SUPARMI 0000089976543 GEMPOLAN 085225330727 DYSPEPSIA 13-Jan-2022 14-Jan-2022 1 180,000 180,000 10

11 TIJEM 0000568620538 BLODRO 085859781377 DYSPEPSIA 13-Jan-2022 19-Jan-2022 5 180,000 900,000 11

12 SARTINAH 0000090093104 BELANG 081390276042 VERTIGO, HT 15-Jan-2022 17-Jan-2022 2 180,000 360,000 12

13 SHESAR PRASTOWO AJI 0000567499926 TEMPELREJO 081770621364 GEA 20-Jan-2022 22-Jan-2022 2 180,000 360,000 13

14 SUKI 0000568884914 GLAGAHMALANG 083806825586 VERTIGO, HT 20-Jan-2022 23-Jan-2022 3 180,000 540,000 14

15 PARMI 0000568249593 GENENG 083871709783 DYSPEPSIA 24-Jan-2022 27-Jan-2022 3 180,000 540,000 15

16 TUMI 0001022065075 NGRINGIN JATIPURO 082327671384 VERTIGO, HT 24-Jan-2022 27-Jan-2022 3 180,000 540,000 16

17 LESTARI 0000567743872 GONDANGSARI 089518287826 VERTIGO, HT 27-Jan-2022 29-Jan-2022 2 180,000 360,000 17

18 WALFIATUL KHOLIFAH 0002631065949 NGEPRING 081315758691 OBS FEBRIS 28-Jan-2022 30-Jan-2022 2 180,000 360,000 18

19 SUWARDI 0001836695992 MARGOREJO 082314493511 HT, ASMA 28-Jan-2022 29-Jan-2022 1 180,000 180,000 19

JUMLAH TOTAL 6,840,000

Jatiyoso, 31 Januari 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : FEBRUARI 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP Besaran Tarif TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 PAIDI 000056872686 JETIS, WONOREJO 085773782103 HT, VERTIGO 31-Jan-2022 2-Feb-2022 2 180,000 360,000 1

2 RIJEM 0000567992362 BAJANG KULON, PETUNG 081808564870 GEA 31-Jan-2022 2-Feb-2022 2 180,000 360,000 2

3 WAGIYEM 0001807837694 NGEMPLAK, JATIYOSO 085284269154 DYSPEPSIA 1-Jan-2022 4-Jan-2022 3 180,000 540,000 3

4 MULYO PAWIRO 0001801410118 BLIGO, KERJO 081283125908 DM, OBS FEBRIS 2-Feb-2022 5-Feb-2022 3 180,000 540,000 4

5 PARSO 0002677356213 GEMPOLAN, JATIYOSO 085877771278 TUKAK LAMBUNG 3-Feb-2022 7-Feb-2021 4 180,000 720,000 5

6 SUKINO 0000568434802 NGEMPLAK, JATIYOSO 081351903052 HT 3-Feb-2022 4-Feb-2022 1 180,000 180,000 6

7 NARDI 0000568039386 BANYAK, KADIPIRO 087836363682 OBS FEBRIS 5-Feb-2022 7-Feb-2022 2 180,000 360,000 7

8 PAINO 0000568177716 BLIMBING, JATIYOSO 083822214277 DYSPEPSIA 10-Feb-2022 12-Feb-2022 2 180,000 360,000 8

9 WAGIYEM 0000567705058 TLOBO SEMPON, K.SARI 085641688767 HT 15-Feb-2022 18-Feb-2022 3 180,000 540,000 9

JUMLAH TOTAL 3,960,000

Jatiyoso, 28 Februari 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : MARET 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 SOMAN 0002634113068 GENENGAN JATIKUWUNG 085229840375 CVA 4-Mar-2022 7-Mar-2022 3 180,000 540,000 1

2 SUPAR PARTOWIYONO 0000567674234 TRUNGO KIDUL TLOBO 085799588426 VERTIGO 8-Mar-2022 9-Mar-2022 1 180,000 180,000 2

3 MARIYEM 0001022084583 TLOBO JATIYOSO VERTIGO 8-Mar-2022 10-Mar-2022 2 180,000 360,000 3

4 GIYANTI 0002208243587 MARGOREJO JATIYOSO 085217428913 DIARE 15-Mar-2022 16-Mar-2022 1 180,000 180,000 4

5 SUMIYEM 0002600840013 BANYAK, KADIPIRO 085742713670 OBS FEBRIS 26-Mar-2022 29-Mar-2021 3 180,000 540,000 5

6 KARNI 0002711558204 NGRIGO JATISAWIT ANEMIA 29-Mar-2022 31-Mar-2022 2 180,000 360,000 6

JUMLAH TOTAL 2,160,000

Jatiyoso, 28 Maret 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : APRIL 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 SAPARI 0000567931623 NGEMPLAK JATIYOSO 08121564189 OF, DYSPEPSIA 31-Mar-2022 2-Apr-2022 2 180,000 360,000 1

2 GIYATMI 0000567827831 NGEMPLAK JATIYOSO 085200071255 DYSPEPSIA 3-Apr-2022 4-Apr-2022 1 180,000 180,000 2

3 WIYONO 0000568534814 BANDUL JATIROYO JTP DM 3-Apr-2022 4-Apr-2022 1 180,000 180,000 3

4 YANTI 0000567847269 BANARAN JATIYOSO 081227648499 HT 4-Apr-2022 8-Apr-2022 4 180,000 720,000 4

5 JUMILAH 0000568728279 JETIS WONOREJO 081391997410 OF 5-Apr-2022 7-Apr-2022 2 180,000 360,000 5

6 PUTRI 0002748972093 PLUMPUNG TLOBO 085719277356 DYSPEPSIA 5-Apr-2022 7-Apr-2022 2 180,000 360,000 6

7 ERWIN 0000568266783 TLOBO 085600072798 DYSPEPSIA 6-Apr-2022 8-Apr-2022 2 180,000 360,000

7
8 PONO 0000569072507 MARGOREJO ASMA 7-Apr-2022 11-Apr-2022 4 180,000 720,000 8

9 SARMAN 0002677355436 KERDU GIRIWARNO 085281721222 OF 7-Apr-2022 8-Apr-2022 1 180,000 180,000 9

10 NGADIMAN 0000090079446 SELOBENTAR 082327632575 DM 8-Apr-2022 11-Apr-2022 3 180,000 540,000 10

11 MARSI 0000568500715 DUWETAN WONOKELING 085742758257 OF 10-Apr-2022 11-Apr-2022 1 180,000 180,000 11

12 TUKIYEM 0000567963549 BLIMBING 087808225081 HT, DM 19-Apr-2022 23-Apr-2022 4 180,000 720,000 12

13 SUNARTO 0000568330233 TEDUNAN JUMAPOLO 083839504518 OF 19-Apr-2022 21-Apr-2022 2 180,000 360,000 13

14 SAIJEM 0002014471833 NGEPRING OF 21-Apr-2022 23-Apr-2022 2 180,000 360,000 14

15 SUKIYEM 0000568223987 NGESEP LOR 081325320575 OF 21-Apr-2022 23-Apr-2022 2 180,000 360,000 15

16 SUKINAH 0000566710154 KERDU GIRIWARNO 08522609798 VERTIGO 22-Apr-2022 25-Apr-2022 3 180,000 540,000 16

17 YARNI 0000567252876 BLANTEN GEA 22-Apr-2022 24-Apr-2022 2 180,000 360,000 17

18 NARMI 0000568410906 MERING 085229272168 OF 26-Apr-2022 28-Apr-2022 2 180,000 360,000 18

19 SUGIYANTO 0000568330119 NGLUWAK JTP OF 27-Apr-2022 29-Apr-2022 2 180,000 360,000 19

20 YATI 0000568800549
KANGSI 085842102770 DYSPEPSIA 28-Apr-2022 30-Apr-2022 2 180,000 360,000 20

JUMLAH TOTAL 7,920,000

Jatiyoso, 30 April 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : MEI 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 S WIDJIANTO 0000090181596 TEMPELREJO JATISAWIT 081393372273 DYSPNOE 30-Apr-2022 3-May-2022 3 180,000 540,000 1

2 SRIYATI 0001789124117 GEDANGAN JATIROYO 081328863599 TUKAK LAMBUNG 1-May-2022 4-May-2022 3 180,000 540,000 2

3 PARIYANI 0001984429451 TRNGO LOR 085848721414 OF 4-May-2022 5-May-2022 1 180,000 180,000 3

4 PARDI 0000567692346 BENDUNGAN KULON 081280303643 DYSPNOE 5-May-2022 8-May-2022 3 180,000 540,000 4

5 PONIMAN 0000567772064 KARANG KARANGSARI 085326541786 DM 5-May-2022 7-May-2022 2 180,000 360,000 5

6 JUMI SETIYAWATI 0002841049179 BANYAK KADIPIRO 085602676405 DYSPEPSIA 5-May-2022 7-May-2022 2 180,000 360,000 6

7 NAYLA SITA 0000567777137 DAWE KARANGSARI 085900487153 DYSPEPSIA 5-May-2022 6-May-2022 1 180,000 180,000
7
8 SURATNO 0000567981887 BELANG 08525654485 DYSPNOE 6-May-2022 7-May-2022 1 180,000 180,000 8

9 WARSO WIYONO 0000568235654 TLOBO 085877768515 OF 9-May-2022 11-May-2022 2 180,000 360,000 9

10 SULARMI 0000567928776 NGRINGIN JATIPURO COLIK ABDOMEN 9-May-2022 11-May-2022 2 180,000 360,000 10

11 MINO 0002580407493 SELOBENTAR 082314195516 ASMA 14-May-2022 18-May-2022 4 180,000 720,000 11

12 ERNI HANDAYANI 0000090150849 MANGGAL 08785127118 DM 16-May-2022 18-May-2022 2 180,000 360,000 12

13 NGADIYEM 0002630919464 BAJANG KULON 083822248284 DYSPEPSIA 16-May-2022 18-May-2022 2 180,000 360,000 13

14 MARMI 0000567110057 SANGEN JATIPURO 081327382569 DM 25-May-2022 27-May-2022 2 180,000 360,000 14

JUMLAH TOTAL 5,400,000

Jatiyoso, 31 Mei 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : JUNI 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 SARMIYATI 0002352502372 GEDANGAN JATIPURO 0857281740006 HT 6/1/2022 6/4/2022 3 200,000 600,000 1

2 TRUNJEL 0000567326092 SELOBENTAR WONOKELING VERTIGO 2-Jun-2022 4-Jun-2022 2 200,000 400,000 2

3 YATI 0002579868595 MLOKO JATIYOSO 081327114408 VERTIGO 4-Jun-2022 6-Jun-2022 2 200,000 400,000 3

4 ARJO NGADI 0002581173516 DRUJU KARANGSARI 08564296973 DYSPNOEA 6-Jun-2022 9-Jun-2022 3 200,000 600,000 4

5 MARIYAH 000568788276 WONOREJO 081392533298 DYSPNOEA 6-Jun-2022 8-Jun-2022 2 200,000 400,000 5

6 DANTI 0000569038926 GEMPOLAN JATIYOSO 081337439266 OF 12-Jun-2022 15-Jun-2022 3 200,000 600,000 6

7 FERDIAN PUTRA 0001694202153 BELANG TLOBO 085640671474 OF 12-Jun-2022 16-Jun-2022 4 200,000 800,000 7

8 RAKINO 0000567790301 BAJANG WETAN PETUNG 081210176763 DM 13-Jun-2022 16-Jun-2022 3 200,000 600,000 8

9 PAIMAN 0000568854731 KARANG KARANGSARI 085868580293 OF 14-Jun-2022 16-Jun-2022 2 200,000 400,000

9
10 SUMIYATI 0002352502427 GEDANGAN JATIPURO 081363858332 DYSPEPSIA 14-Jun-2022 16-Jun-2022 2 200,000 400,000 10

11 MARIJAN 0000089810921 BAJANG KULON PETUNG 082324269113 HT 22-Jun-2022 23-Jun-2022 1 200,000 200,000 11

12 KARTI 0001875584182 TRUNGO LOR TLOBO 085780354656 DM 26-Jun-2022 30-Jun-2022 4 200,000 800,000 12

13 PIYEM 0000567989842 NGELO LOR JUMAPOLO DYSPEPSIA 26-Jun-2022 29-Jun-2022 3 200,000 600,000 13

14 HERIYANTO 0001873969885 PELEM 085331873817 SOFT TISSUE TUMOR FRONTALIS 27-Jun-2022 30-Jun-2022 3 200,000 600,000 14

15 WARDI 0000567971177 BLIMBING JATIYOSO 085641161243 DYSPNOEA 28-Jun-2022 29-06-200 1 200,000 200,000 15

JUMLAH TOTAL 7,600,000

Jatiyoso, 30 juni 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Juli 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 PARINEM 0000567064372 BAJANG KULON,PETUNG 08220541709 OF Friday, July 1, 2022 ### 3 200,000 600,000 1

2 PAINO 0000567476482 DRUJU,KARANGSARI 082334719313 ANGINA PECTORIS Friday, July 1, 2022 Sunday, July 3, 2022 2 200,000 400,000 2

3 ALINA SHERIN 0001978269311 MLOKO,JATIYOSO 083104294654 COLIC ABDOMINAL Sunday, July 3, 2022 ### 1 200,000 200,000 3

4 TRI UTAMI 0001022095214 BANYAK,KADIPIRO 081390093573 OF ### ### 3 200,000 600,000 4

5 PARDI 00005687215142 NONGKOGADUNG,WONOREJO 082297950392 CKD ### Friday, July 8, 2022 1 200,000 200,000 5

6 PONI 0002573280022 MANGGISAN,PETUNG 081219494509 VERTIGO ### ### 2 200,000 400,000 6

7 FERI YULIANTO 0000567975058 MAJU,JATIYOSO 082135156753 ### ### 2 200,000 400,000 7

8 NYARMAN 0002352501718 BULAKREJO 085229508671 OF ### ### 2 200,000 400,000 8

9 SAMIDIN 0000568160368 BANDUL,JATIPURO 0812458820337 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000

9
10 WAGINO 0000568204525 NGROTO,TLOBO 081221611005 DYSPEPSIA ### ### 3 200,000 600,000 10

11 SURADI 0001962224651 DUMAI SELATAN OF ### Friday, July 15, 2022 3 200,000 600,000 11

12 SULASNO 0001693878164 NGRIGO,JATISAWIT 08112638228 DISENTRI ### ### 4 200,000 800,000 12

13 JOVAN APRILIO 0003121504180001 PELEM,WONOREJO 085331873817 GE Friday, July 15, 2022 ### 1 200,000 200,000 13

14 SUKIMIN 0000090117641 NGESEP KIDUL,WONOKELING 082221225466 HT Friday, July 15, 2022 ### 2 200,000 400,000 14

15 KAMIN 0000568061548 MERTO,WONOKELING 085346157234 OF Friday, July 15, 2022 ### 3 200,000 600,000 15

16 SUMARSI 0000568919709 MARGOREJO,JATIYOSO 085700066045 DM Friday, July 15, 2022 ### 3 200,000 600,000 16

LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Juli 2022

17 JUMIYANTO 0000567940149 TLOBO,TLOBO OF ### ### 2 200,000 400,000 17

18 SUPARJO 0000089755863 BLIMBING,JATIYOSO 081327999337 OF ### ### 2 200,000 400,000 18

19 GIMIN 0000568023243 GONDANGSARI,PETUNG 085229666736 OF ### ### 1 200,000 200,000 19

20 KUNTADI 0000090157004 GENENG,JATISAWIT DYSPNOE ### ### 1 200,000 200,000 20

21 SUTARTO 0000567656144 MANGGAL,JATISAWIT 085290299752 OF ### ### 1 200,000 200,000 21

22 NARDI 0001309698314 PACET,KARANGSARI 089636055963 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 22

23 GITO WIYONO 0003269444861 PLAMAR,JATIYOSO 08593795894 HT ### Friday, July 29, 2022 3 200,000 600,000 23

24 SONOKARTO 0000569047498 GEMPOLAN,JATIYOSO 085293017766 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 24

25 PARIYEM 0002165053421 KANGSI,KARANGSARI 082313949126 OF ### ### 3 200,000 600,000 25

JUMLAH TOTAL 10,800,000

Jatiyoso, 31 juli 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Agustus 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 GUNADI 0001022095888 SALAMAN 082221400916 OF ### ### 3 200,000 600,000 1

2 DAVIN CANDRA P 0001845370438 SELOBENTAR 081358541953 OF ### ### 4 200,000 800,000 2

3 SURATI 0002969457681 BANYAK 082133255227 OF ### ### 2 200,000 400,000 3

4 MARSELA NUR F 0002573278784 BANARAN 081227648499 OF ### ### 2 200,000 400,000 4

5 DEMIKA NUR MAULANA 0001978268951 PETUNG 081282303913 OF ### ### 1 200,000 200,000 5

6 REGA MARTADINATA 0003141949138 NGELO KIDUL 081771026812 OF ### ### 2 200,000 400,000 6

7 INDRIA SEPTI F 0001675811204 MAJU 085747786665 OF ### ### 4 200,000 800,000 7

8 PUJI 0000567711764 PLUMPUNG 085229481438 GASTRITIS ### ### 2 200,000 400,000 8

9 SADIYONO 0000567346263 MANGGISAN 081219494509 OF ### ### 2 200,000 400,000

9
10 ALFIA GITA SEPTIANI 0002642913595 WATES 087834733775 OF ### ### 2 200,000 400,000 10

11 REDI 0001091859063 NGLUWAK 082281554315 HT ### ### 3 200,000 600,000 11

12 SUYATNO 0000567911946 BULAK REJO 081239293103 OF ### ### 1 200,000 200,000 12

13 SUMIYATI 000568031848 DUWETAN 085213241579 OF ### ### 2 200,000 400,000 13

14 SRI SUWARNI 0000567954309 NGELO KIDUL 0858079403610 OF ### ### 3 200,000 600,000 14

15 SUTARDI 0001847803048 BANYAK 081393450616 ISPA ### ### 3 200,000 600,000 15

16 SUHARTI 0001262279057 BAJANG KULON DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 16

17 YUNITA 0000567743229 BAJANG KULON 08213644953 OF ### ### 2 200,000 400,000 17

LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Agustus 2022

18 YAYAN ROHYANA 0000568657067 GENENG 087921147111 THROMBOCYTOPENIA ### ### 1 200,000 200,000 18

19 PAINO 0000567476482 DRUJU 082334719313 OF ### ### 2 200,000 400,000 19

20 MIYEM 0002579869912 GONDANGSARI 081230049310 OF,HT ### ### 2 200,000 400,000 20

21 SUTARMI 0000568254576 MANGGISAN 08112638228 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 21

22 SUKARNI 0002579870441 TEGALREJO 085879184378 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 22

23 PONO 0000569072507 MARGOREJO 081511329858 DM ### ### 2 200,000 400,000 23

24 NURIA ASRI 0000568244261 MANGGAL 082221246109 DYSPEPSIA ### ### 3 200,000 600,000 24

25 WARDI 0000193333241 DUWETAN 085290948474 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 25

26 MINEM 0001022078619 BUNGKUS 085700443809 OF ### ### 4 200,000 800,000 26

27 MIYAH 0000567967498 TLOBO 085602676247 HT ### ### 4 200,000 800,000 27

28 MIKEM 0002352518471 GERSONO 081326267599 HT ### ### 3 200,000 600,000 28

29 NIZAR UBAYDILLAH 0002176708228 MANGGAL 08311443095 DYSPEPSIA ### ### 2 200,000 400,000 29

30 PONO 0000569072507 MARGOREJO 081511329858 DM ### ### 2 200,000 400,000 30

31 SALWA 0003119050135 BAJANG KULON 081225419712 OF ### ### 3 200,000 600,000 31

32 RUSTU FATHIR 0002238713605 DUWETAN 085290943098 OF ### ### 3 200,000 600,000 32

33 TRI MURWANTO 0001022077102 BANDU JTP 085921804857 OF ### ### 3 200,000 600,000 33

34 MARSONO 0001849652774 TLOBO 08112638228 OF ### ### 2 200,000 400,000 34

JUMLAH TOTAL 16,400,000

Jatiyoso, 31 Agustus 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : September 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 KOKO SUDARMONO 0000567526724 KANGSI 0823328717373 DYSPEPSIA 8/29/2022 9/1/2022 3 200,000 600,000 1

2 PARDI 0001022153556 NGRIGO/KEDUNGDOWO 085641119972 ASTHMA 8/31/2022 9/2/2022 2 200,000 400,000 2

3 SATINO 0000567965823 MLOKO 085640677093 DYSPEPSIA 8/31/2022 9/2/2022 2 200,000 400,000 3

4 PONO 0000569072507 PRINGOMBO 08112638228 DYSPEPSIA 9/1/2022 9/5/2022 4 200,000 800,000 4

5 GALIH FEBRIANTO 0000568293873 SANGEN JTP 085867784799 OF 9/1/2022 9/4/2022 3 200,000 600,000 5

6 SAINEM 0000567836526 BONDUKUH 082157272284 DYSPEPSIA 9/2/2022 9/5/2022 3 200,000 600,000 6

7 NARMI 0000567476458 GENENG 0813226966703 Asthma 9/2/2022 9/6/2022 4 200,000 800,000 7

8 UTAMI DWI SAFITRI 0000568200633 PLAMAR 081321418471 OF 9/4/2022 9/7/2022 3 200,000 600,000 8

9 GIYONO 0002274074267 BANYAK 081393754896 OF 9/4/2022 9/8/2022 4 200,000 800,000 9

10 KHAIRUL ROHMAN 0001978269862 BERUK KULON 085865271596 OF 9/5/2022 9/8/2022 3 200,000 600,000 10

11 ADITYA PRATAMA 0002505148773 SELOREJO 08112638228 OF 9/6/2022 9/10/2022 4 200,000 800,000 11

12 JANAH 0000567285581 PITRAN WONOREJO 083871709823 OF 9/6/2022 9/9/2022 3 200,000 600,000 12

13 SEPTIA WULANDARI 0000567862378 BLIMBIMG 082226174847 OF 9/8/2022 9/10/2022 2 200,000 400,000 13

14 SANTI PAHERA 0000568254925 MAJU 085891055917 VERTIGO 9/10/2022 9/12/2022 2 200,000 400,000 14

15 ADINDA ZAHRA S 0002982814558 NGELO LOR 08770571615 OF 9/11/2022 9/13/2022 2 200,000 400,000 15

16 ELINE YULIANINGRUM 0000568360113 MARGOREJO 0883844149641 OF 9/11/2022 9/13/2022 2 200,000 400,000 16

17 ISWANTO 0002711558654 TEDUNAN 081334359892 OF 9/12/2022 9/14/2022 2 200,000 400,000 17

18 AZZAHRA JIHAN S 0002579893975 BANYAK 08112638228 OF 9/14/2022 9/16/2022 2 200,000 400,000 18

19 PONO 0000569072507 PRINGOMBO 08112638228 DYSPEPSIA 9/14/2022 9/17/2022 3 200,000 600,000 19

20 WIJI 0000567767856 PELEM 0822138100912 DYSPEPSIA 9/14/2022 9/16/2022 2 200,000 400,000 20

21 YULIANTO DWI S 0002176708882 WATES JATISAWIT 083890426275 OF 9/14/2022 9/15/2022 1 200,000 200,000 21

22 NYOTO 0002874662212 KABANG JATIPURO 085216183413 OF 9/15/2022 9/20/2022 5 200,000 1,000,000 22

23 PONO 0000568195986 MLOKO 081225462581 OF 9/15/2022 9/21/2022 5 200,000 1,000,000 23

24 SATINEM 0000567620392 BANYUWADANG 081252701032 DYSPEPSIA 9/17/2022 9/19/2022 2 200,000 400,000 24

25 YENI RAHMASARI 0003063095199 TEGAN JUMAPOLO 083873259343 OF 9/18/2022 9/21/2022 3 200,000 600,000 25

26 SAIMAN 0000567630628 MERING DYSPEPSIA 9/19/2022 9/22/2022 4 200,000 800,000 26

27 MARIYANI 0000568025346 TEDUNAN ISPA 9/19/2022 9/22/2022 3 200,000 600,000 27

28 NITA PRIHARTINI 0000568249637 WATES KARANGSARI 085879071070 TOXIC EFFECT SOAP&DETERGENT 9/21/2022 9/23/2022 2 200,000 400,000 28

29 PARMI 0000570761201 NGEMPLAK 085700443831 THYPOID FEVER 9/22/2022 9/24/2022 2 200,000 400,000 29

30 BINTANG PUTRA P 0002176708746 NGRIGO 08112638228 OF 9/24/2022 9/27/2022 3 200,000 600,000 30

31 SAMIYEM 0000568652556 TEDUNAN JUMAPOLO 08112638228 OF 9/26/2022 9/28/2022 2 200,000 400,000 31

JUMLAH TOTAL 17,400,000

Jatiyoso, 30 September 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : November 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 JUMADI 0002573278694 PLAMAR 085700347920 DM 10/31/2022 11/2/2022 2 200,000 400,000 1

2 ALDINO RESTU H 0000089848539 TLOBO SEMPON 085801110244 OF 10/31/2022 11/1/2022 1 200,000 200,000 2

3 SARINEM 0000568200677 PLAMAR 085714101079 DYSPEPSIA 11/1/2022 11/2/2022 1 200,000 200,000 3

4 MARSELA NUR F 0002573278784 BANARAN JATIYOSO 089621560175 DYSPEPSIA 11/2/2022 11/4/2022 2 200,000 400,000 4

5 AGUS PRIHARTANTO 0001422805307 MARGOREJO 082228531810 EFUSI PLEURA 11/2/2022 11/3/2022 1 200,000 200,000 5

6 ARSALAN MAHARDIKA 0003002610857 METRO 082145529612 OF 11/3/2022 11/5/2022 2 200,000 400,000 6

7 PADIYONO 0002352516085 NGRIGO JATISAWIT 081380291350 DYSPNOE 11/3/2022 11/7/2022 4 200,000 800,000 7

8 WAGINAH 0002579868764 KANGSI 081228502528 DYSPEPSIA 11/5/2022 11/7/2022 2 200,000 400,000 8

9 CINDI APRILIYA 0002352513971 PUNGKULON JATIPURO 081280720391 OF 11/5/2022 11/8/2022 3 200,000 600,000 9

10 MARDI 0000568387528 KANGSI 085877769216 HT 11/7/2022 11/9/2022 2 200,000 400,000 10

11 SUKINEM 0000567850037 BLODRO TLOBO 085293503081 HT 11/7/2022 11/10/2022 3 200,000 600,000 11

12 HIDAYAT 0003114766732 MANGGISAN 081337439266 OF 11/8/2022 11/10/2022 2 200,000 400,000 12

13 KEMIS 0000567667091 BENDUNGAN KULON 0852903901673 GEA 11/8/2022 11/10/2022 2 200,000 400,000 13

14 KONO 0002573281719 PITRAN WONOREJO 08112638228 OF 11/9/2022 11/11/2022 2 200,000 400,000 14

15 YOSUA RAHARJO P 0001261203772 BELANG 082142522745 OF 11/9/2022 11/12/2022 3 200,000 600,000 15

16 PAIKEM 0002645004688 GENENG JATISAWIT 085283312689 DYSPEPSIA 11/10/2022 11/14/2022 4 200,000 800,000 16

17 SARWINI 0002648996853 GEMPOLAN 081363856963 HT 11/11/2022 11/14/2022 3 200,000 600,000 17

18 TRI GUSRIANA 0002864814724 GUPAAN JATISAWIT 085642152171 DM 11/12/2022 11/13/2022 1 200,000 200,000 18

19 PURI HANDAYANI 0002861451189 MANGGAL 082136600714 OF 11/14/2022 11/17/2022 3 200,000 600,000 19

20 SUPADI 0001615294271 GENENG JATISAWIT 082323208497 OF 11/14/2022 11/17/2022 3 200,000 600,000 20

21 SUWARTI 0002581950418 DUWETAN TLOBO 085293017766 OF, HT 11/15/2022 11/18/2022 3 200,000 600,000 21

22 NIA SELVIA 0003174543292 BANYAK KADIPIRO 082133491877 HIPEREMESIS GRAVIDARUM 11/16/2022 11/17/2022 1 200,000 200,000 22

23 DIKEM 0002463872545 PITRAN WONOREJO 082311763171 OF 11/16/2022 11/18/2022 2 200,000 400,000 23

24 TRI UTAMI 0001022095214 BANYAK KADIPIRO OF 11/16/2022 11/19/2022 3 200,000 600,000 24

25 WAGIMAN 0000568055744 MANGGISAN 085888132936 DYSPEPSIA 11/16/2022 11/18/2022 2 200,000 400,000 25

26 TARMO 000567237227 NGESEP KIDUL 081296151439 ISPA 11/16/2022 11/19/2022 3 200,000 600,000 26

27 WAGINO 0003062709852 WONOREJO 085201157045 VL 11/17/2022 11/19/2022 2 200,000 400,000 27

28 SUMARSI 0000568919709 MARGOREJO 085700066045 DM 11/17/2022 11/22/2022 5 200,000 1,000,000 28

29 RATIH AFIFA 0003186042849 TLOBO SEMPON 085600623664 OF 11/18/2022 11/21/2022 3 200,000 600,000 29

30 MIKUN 0001322549256 TOYO PETUNG GEA 11/18/2022 11/20/2022 2 200,000 400,000 30

31 PARIYEM 0001022083481 BLIMBING JATIYOSO 081292722488 HT 11/19/2022 11/20/2022 1 200,000 200,000 31

32 ALFIANA 0000567370596 PETUNG PETUNG 0812999471406 OF 11/19/2022 11/20/2022 1 200,000 200,000 32

33 SUTINEM 0003130539568 BONDUKUH 087708889719 HT 11/20/2022 11/22/2022 2 200,000 400,000 33

34 PAIDI 0003075715541 NGEPRING JATIYOSO 081392242793 OF 11/20/2022 11/22/2022 2 200,000 400,000 34

35 DIYEM 0002573285073 NORITO WUKIRSAWIT 087766670173 BRONCHITIS 11/20/2022 11/23/2022 3 200,000 600,000 35

36 LINA ANDRI Y 0002352517693 PLAMAR 082395392400 OF 11/20/2022 11/22/2022 2 200,000 400,000 36

37 FATIMAH 0000567848553 BANARAN JATIYOSO 089621560175 DYSPEPSIA 11/21/2022 11/24/2022 3 200,000 600,000 37

38 AIRIN DWI 0002856977954 WINONG JATISAWIT 081325399600 OF 11/22/2022 11/24/2022 2 200,000 400,000 38

39 TIYEM 0000567500218 WATES JATISAWIT 085243769031 OF 11/22/2022 11/24/2022 2 200,000 400,000 39

40 TIYAS INDRAWANI 0000569251304 KAYU LEMAH,KR.BANGUN 081327021358 ISPA 11/23/2022 11/25/2022 2 200,000 400,000 40

41 KASINEM 0000566744872 SOBOKERTO GIRMARTO 082325740579 DYSPEPSIA 11/24/2022 11/26/2022 2 200,000 400,000 41

42 KATIYO 0002878718905 MANGGISAN 082257510642 ISPA 11/25/2022 11/26/2022 1 200,000 200,000 42

43 SARIJEM 0000567756325 MLOKO JATIYOSO 081388387984 HT 11/25/2022 11/27/2022 2 200,000 400,000 43

44 SUTARNO 0000568871471 JENGGLONG 082124717580 OF 11/27/2022 11/29/2022 2 200,000 400,000 44

45 MARTOWIYONO AL JAINO 0000567421064 GEDANGAN JATIROYO 085794912441 GEA 11/27/2022 11/29/2022 2 200,000 400,000 45

JUMLAH TOTAL 20,200,000

Jatiyoso, 30 November 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Oktober 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 SUKIYEM 0000568223987 NGESEP LOR 08112638228 HT 9/28/2022 10/1/2022 3 200,000 600,000 1

2 HANUM LUTHFIYAH S 0003067926412 BLIMBING 08121314856110 OF 29-09-2022 10/1/2022 2 200,000 400,000 2

3 SINI 0000568139624 SENGON 089528088459 GEA 9/29/2022 10/1/2022 2 200,000 400,000 3

4 DEWI WULANDARI 0000568606083 TLOBO SEMPON 082226019087 OF 10/1/2022 10/3/2022 2 200,000 400,000 4

5 SAINEM 0000568944843 MLOKO 081225601644 OF 10/2/2022 10/3/2022 1 200,000 200,000 5

6 SUKINAH 0000568118474 NONGKOGADUNG 08122614593 OF 10/3/2022 10/6/2022 3 200,000 600,000 6

7 PAINAH 0000567751511 KANGSI 082333356233 OF 10/9/2022 10/12/2022 3 200,000 600,000 7

8 DAVID NAUFAL 0003271875118 GENENG JATISAWIT 085742253276 OF 10/10/2022 10/12/2022 2 200,000 400,000 8

9 FAHRIZA HANDIKA P 0001898716149 WINONG JATISAWIT 087836366318 OF 10/11/2022 10/13/2022 2 200,000 400,000 9

10 WAGITEM 0000568694823 WINONG JATISAWIT 085713950664 DYSPEPSIA 10/11/2022 10/13/2022 2 200,000 400,000 10

11 YULIA KINANTI P 0003137299828 MANGGISAN 083842996422 OF 10/12/2022 10/16/2022 4 200,000 800,000 11

12 SINEM 0001022079712 MANGGAL JATISAWIT 085229726989 OF 10/14/2022 10/16/2022 2 200,000 400,000 12

13 SUMI 0000568379744 TRUNGO LOR 085890298225 OF 10/14/2022 10/16/2022 2 200,000 400,000 13

14 PARDI 0001866728788 SAMBIREJO JATIPURO 085725101251 GEA 10/15/2022 10/17/2022 2 200,000 400,000 14

15 PANTI ASTUTI 0000568051312 KALIMO 081288264454 OF 10/15/2022 10/18/2022 3 200,000 600,000 15

16 HAFIZ EL FATIH 0003186042502 PLAMAR 082242273033 OF 10/17/2022 10/20/2022 3 200,000 600,000 16

17 JUMI SETYAWATI 0002841049179 BANYAK KADIPIRO 085602676405 DYSPEPSIA 10/17/2022 10/20/2022 3 200,000 600,000 17

18 KRISTIYOWATI 0001693858544 NGELO KIDUL KADIPIRO 08112638228 DYSPEPSIA 10/17/2022 10/18/2022 1 200,000 200,000 18

19 RIZAL IRVANDI 0000568400152 DUWETAN TLOBO 085293017766 OF 10/18/2022 10/21/2022 3 200,000 600,000 19

20 SENEN 0000567480262 PACET KARANGSARI 082235666606 THROMBOCYTOPENIA 10/20/2022 10/24/2022 4 200,000 800,000 20

21 SARTINAH 0000090093104 BELANG TLOBO 085848956716 OF 10/20/2022 10/22/2022 2 200,000 400,000 21

22 MARIDI 0000567940948 NGLARANGAN JATIPURO 085880000595 INSECT BITE 10/22/2022 10/23/2022 1 200,000 200,000 22

23 LASIYEM 0000568254947 TLOBO JENGGRIK 081214783547 OF 10/24/2022 10/25/2022 1 200,000 200,000 23

24 SUMIYATI 0002969452675 JAJAR JATIPURO 082221060342 ISPA, HT 10/26/2022 10/29/2022 3 200,000 600,000 24

25 SRIYATI 0002505149515 PELANG GIRIMARTO 085212276242 OF 10/26/2022 10/29/2022 3 200,000 600,000 25

26 PONO 0000569072507 PRINGOMBO 08112638228 DC 10/26/2022 10/28/2022 2 200,000 400,000 26

27 JUMADI 0002573278694 PLAMAR 085290427824 OF 10/27/2022 10/30/2022 3 200,000 600,000 27

28 PAIYEM 0002452040346 NGRINGIN JATIPURO 082242617139 OF 10/27/2022 10/29/2022 2 200,000 400,000 28

29 IRO KARIYO 0002573283306 SEKANDANG 081386480040 OF 10/28/2022 10/30/2022 2 200,000 400,000 29

JUMLAH TOTAL 13,600,000

Jatiyoso, 31 Oktober 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021
 LAPORAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Puskesmas/Dokter Keluarga : Puskesmas Jatiyoso
BPJS KESEHATAN Kode Faskes Tingkat Pertama : 0201 1126
Kantor Regional / Kantor Cabang : Regional VI - Semarang / Surakarta Bulan : Desember 2022

Tindakan Tanggal Jumlah Besaran Tarif Jumlah Tagihan

No Nama Pasien NOKA Alamat No Telepon Diagnosa Yang Hari RITP TTD PESERTA
Diberikan (N) RITP (RP)
Masuk Keluar (N X Rp)
1 SUKINI 0000567988086 DUWETAN TLOBO 083862763265 OF 11/28/2022 12/1/2022 3 200,000 600,000 1

2 PONO 0000569072507 PRINGOMBO BERUK 085291007627 ASMA 11/29/2022 12/3/2022 4 200,000 800,000 2

3 MIJAN 0001022083086 GANDRI WONOKELING 085229326191 OF 12/1/2022 12/4/2022 3 200,000 600,000 3

4 TUMI 0000568271349 BANDUL JATIPURO 081358552419 DYSPEPSIA 12/1/2022 12/4/2022 3 200,000 600,000 4

5 TARDI 0000566957024 KASIHAN NGADIROJO 085642402295 DYSPEPSIA 12/2/2022 12/4/2022 2 200,000 400,000 5

6 INDARSIH 0002984467397 NGEMPLAK JATIYOSO 081228890255 DM 12/5/2022 12/8/2022 3 200,000 600,000 6

7 KONO 0000568218971 BANDUL JATIPURO 088211808881 HT 12/5/2022 12/8/2022 3 200,000 600,000 7

8 DEWI RUMINI 0002352503147 BANDUL JATIPURO 085702853548 HT 12/6/2022 12/9/2022 3 200,000 600,000 8

9 HASNA LATIFAH 0000568771975 TURUS BERUK 085640881756 HEADACHE 12/6/2022 12/8/2022 2 200,000 400,000 9

10 KATINAH 0000567921093 MANGGISAN PETUNG 08112638228 OF 12/7/2022 12/11/2022 4 200,000 800,000 10

11 SUTARTI 0000568491647 GENENGAN JATIKUWUNG DORSALGIA 12/8/2022 12/10/2022 2 200,000 400,000 11

12 KASINEM 0000567408486 MANGGISAN PETUNG HEADACHE 12/8/2022 12/11/2022 3 200,000 600,000 12

13 RAYA BANYU A 0002900904028 BONAGE JATIKUWUNG JTP 081359117017 OF 12/9/2022 12/11/2022 2 200,000 400,000 13

14 WAGIYEM 0000569285368 BANDUL JATIPURO 081914948776 HT 12/9/2022 12/13/2022 4 200,000 800,000 14

15 DIYEM 0002573285073 NORITO WUKIRSAWIT 087705554281 DYSPEPSIA 12/15/2022 12/19/2022 4 200,000 800,000 15

16 SUPARNI 0002352518763 TOYO PETUNG 082227395854 HIPEREMESIS GRAVIDARUM 12/15/2022 12/18/2022 3 200,000 600,000 16

17 SAINEM 0000567836526 BONDUKUH JTP 082157272284 HT 12/16/2022 12/19/2022 3 200,000 600,000 17

18 SADIYO 0000567407305 PETUNG 082241559321 TTA 12/16/2022 12/19/2022 3 200,000 600,000 18

19 MUHAMMAD YANWAR 0002473783997 GLAGAH MALANG 082311763171 OF 12/18/2022 12/21/2022 3 200,000 600,000 19

20 LARMI 0000567686891 SELOBENTAR 082138369577 HT 12/18/2022 12/19/2022 1 200,000 200,000 20

21 PARLAN 0003197408646 TLOBO 085229587229 HT 12/21/2022 12/23/2022 2 200,000 400,000 21

22 SUTI 0000568381803 KANGSI KARANGSARI 081910220747 GEA 12/21/2022 12/23/2022 2 200,000 400,000 22

23 SINI 0000568139624 SENGUN PETUNG 08112638228 DM 12/26/2022 12/31/2022 5 200,000 1,000,000 23

24 PAIYEM 0002643712841 MAANGGAL JATISAWIT 081320502006 DM 12/27/2022 12/30/2022 3 200,000 600,000 24

25 SAINEM 0002642329956 GEDANGAN JTP 085701748023 GEA 12/27/2022 12/30/2022 3 200,000 600,000 25

26 LARNO 0001984598561 SEKANDANG WONOREJO 08112638228 OF 12/27/2022 12/31/2022 4 200,000 800,000 26

27 AISYAH FADILAH E 0001882886848 MLOKO 081329027093 OF 12/27/2022 12/29/2022 2 200,000 400,000 27

28 SAMINEM 0001700322603 NGEMPLAK JATIYOSO 08122589348 HEART DISEASE 12/27/2022 12/30/2022 3 200,000 600,000 28

29 CHOLIS SUSILO 0000569227285 SEMIN BANDARDWUNG TW 083861755298 OF 28-12-20022 12/31/2022 3 200,000 600,000 29

30 MARIYAH 0000568788276 WONOREJO 0895330172445 DYSPEPSIA 12/28/2022 12/31/2022 3 200,000 600,000 30

31 RITA NUR HAYATI 0002643051082 BONDUKUH JTP 081390674601 HIPEREMESIS GRAVIDARUM 12/29/2022 12/31/2022 2 200,000 400,000 31

32 TODI DIYO 0000568194333 BANYAK JUMAPOLO 082174403379 ASMA 12/29/2022 12/31/2022 2 200,000 400,000 32

33 SUKINI 0003278253385 TEROK BEGAJAH SKH 085727688531 DYSPEPSIA 12/30/2022 12/31/2022 1 200,000 200,000 33

34 ANDHIKA DIMAS A 0002247218774 GEMPOLAN 085642978268 OF 12/30/2022 12/31/2022 1 200,000 200,000 34

JUMLAH TOTAL 18,800,000

Jatiyoso, 31 Desember 2022

Berkas Pendukung Kepala Puskesmas Jatiyoso

1 Foto kopi identitas peserta BPJS (Kartu BPJS, Kartu Keluarga, KTP)
2 Bagi Peserta Jamkesmas dilengkapi fotokopi KK, KTP/Akte kelahiran (anak <17 tahun) dan surat keterangan dari kelurahan apabila terdapat perbedaan
3 Surat perintah rawat inap dari Dokter (termasuk catatan medis)
4 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga dr. WAHYUDI WIBOWO
5 Resume Medis NIP. 19821217 201001 1 021