BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2310000036338

Provider : Eulis Fitriani, AM.Keb

Bulan Pelayanan : October 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 12 Total Data : 12 Layak : 12 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 680.000 Total Tagihan : Rp. 680.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00143441023P000001 RENI NURAENI (0003034194118) 02/10/2023 02/10/2023 Rp. 70.000 Layak

B00143441023P000002 YUNI SARAH (0003375171911) 20/10/2023 20/10/2023 Rp. 70.000 Layak

B00143441023P000003 YANI MARYANI (0000434337131) 02/10/2023 02/10/2023 Rp. 70.000 Layak

B00143441023P000004 EEB NURAENI (0000435661716) 24/10/2023 24/10/2023 Rp. 70.000 Layak

B00143441023P000005 SUSI SUSILAWATI (0002395639089) 13/10/2023 13/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000006 RENI NURAENI (0003034194118) 08/10/2023 08/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000007 RENI NURAENI (0003034194118) 12/10/2023 12/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000008 RENI RATNASARI (0001031644754) 02/10/2023 02/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000009 RENI RATNASARI (0001031644754) 23/10/2023 23/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000010 YANI MARYANI (0000434337131) 10/10/2023 10/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000011 YANI MARYANI (0000434337131) 18/10/2023 18/10/2023 Rp. 50.000 Layak

B00143441023P000012 YANI MARYANI (0000434337131) 31/10/2023 31/10/2023 Rp. 50.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi
29/11/2023 Pada Tanggal 29/11/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Asep Supriyadi Lusi Lerisa