BPJS Kesehatan Cab.

ENDE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2306000014203

Provider : REGO

Bulan Pelayanan : June 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 7 Total Data : 7 Layak : 7 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 5.600.000 Total Tagihan : Rp. 5.600.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042210020623P000053 EGISTA MAJI (0001263811151) 01/06/2023 02/06/2023 Rp. 800.000 Layak

YASINTA NURYATI
042210020623P000055 01/06/2023 03/06/2023 Rp. 800.000 Layak
(0001577741321)

042210020623P000057 DIDMAR NITA (0000866054417) 05/06/2023 07/06/2023 Rp. 800.000 Layak

042210020623P000131 SERLINA AMUS (0000865603078) 07/06/2023 08/06/2023 Rp. 800.000 Layak

DELVIANA KRISANTI JETIA

042210020623P000182 06/06/2023 07/06/2023 Rp. 800.000 Layak
(0000864378628)

042210020623P000244 YASINTA FATMA (0000867580492) 17/06/2023 19/06/2023 Rp. 800.000 Layak

042210020623P000286 EMILIA HADIA (0000867450824) 21/06/2023 22/06/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 26/07/2023 Pada Tanggal 27/07/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Stephania H. G. Niba Yustinus T Delis