BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000008786

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 6.300.000 Total Tagihan : Rp. 6.300.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042300110722P000116 ULFA IRNAWATI (0001075065671) 25/07/2022 26/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000118 MIRANTI (0002602797546) 22/07/2022 23/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000120 SITI (0002119646373) 15/07/2022 16/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000139 HIJRAH (0001866786614) 24/07/2022 25/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000141 RISDAYANTI (0002977682534) 07/07/2022 08/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000143 DINA LESTARINA (0001941159892) 05/07/2022 06/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000170 HASNAWIAH (0002977682613) 04/07/2022 05/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000172 RINI (0002378318657) 09/07/2022 10/07/2022 Rp. 700.000 Layak

042300110722P000173 FIKRIANI. T (0002878132599) 14/07/2022 15/07/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 14/10/2022 Pada Tanggal 18/10/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Andi Abdul Haris (......................................)