Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BOGOR
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000022659

Provider : Salamah,STR.Keb

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 0 Layak : 0 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. Pending : 1 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

Terdapat peserta dengan status


B00086540522P000001 WIWIN WINDASARI (0001299251002) 25/05/2022 25/05/2022 Rp. 700.000 Pending anak yang diberikan tindakan
persalinan

Tanggal, 13/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai