CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DOKTER GIGI

NAMA DRG : ……………………………………………………

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
TINDAKLANJUT ATAS
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK KEKURANGAN/ ESTIMASI
ADA MELENGKAPI
ADA
TANGGAL HABIS
1 SIP DOKTER GIGI TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK SIP :

2 NPWP DOKTER GIGI

JEJARING APOTEK NAMA APOTIK :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

3 2. Izin Oprasional Apotik

3. KTP Apoteker

4. SIPA Apoteker

JEJARING LAB : NAMA LAB :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

4 2. Izin Oprasional Laboratorium

3. KTP Analis

4. Izin Kerja Analis

SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING (BERMATERAI

5
10.000)

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN

6
(BERMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP

7
(DIMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENGGANTI JIKA

8
BERHALANGAN HADIR (BERMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI

9
10.000)

SELF ASSESMENT
10
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING (HARD COPY)

LAMPIRAN PHOTO (DI PRINT DI KERTAS A4)

1. PLANG NAMA KLINIK DENGAN LOGO BPJS KESEHATAN

2. TAMPAK DEPAN BANGUNAN KLINIK

11
3. RUANG RUNGGU

4. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN

BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI

5.
INFORMASI TENTANG JKN

12 MAP PEMBUNGKUS KUNING (MAP KANCING)

 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
KLINIK PRATAMA

NAMA KLINIK : KLINIK DR. TRESNAWULAN

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK TINDAKLANJUT
ADA
ADA

SURAT IZIN OPRASIONAL KLINIK / SERTIFIKAT TERSTANDAR & SURAT

1
IZIN MENDIRIKAN KLINIK

2 AKTA PENDIRIAN BADAN

TANGGAL HABIS SIP :

3 SIP DOKTER TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

TANGGAL HABIS SIP :

4 SIP DOKTER GIGI TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

5 NPWP BADAN

NAMA APOTIK
APOTEK (SATU ATAP ATAU JEJARINGI)

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

6 2. Izin Oprasional Apotik
3. KTP APOTEKER
4. SIPA Apoteker
LABORATORIUM (SATU ATAP ATAU JEJARING) NAMA LAB :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

7 2. Izin Oprasional Laboratorium
3. KTP ANALIS
4. Izin Kerja Analis
BIDAN (SATU ATAP ATAU JEJARING) JUMLAH BIDAN :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

2. SIPB BIDAN
8
3. NPWP BIDAN JEJARING
4. KTP BIDAN
5. SURAT PERNYATAAN NO. REKENING BIDAN (DIMATERAI 10.000)
9 SERTIFIKAT AKREDITASI/ JAWABAN EMAIL KEMENKES

SURAT EMAIL KE KEMENKES MENGENAI KOMITMEN MUTU DAN KOMITMEN

10
PENYELENGGARAAN OPERASIONAL

11 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING (BERMATERAI 10.000)

12 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN (BERMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP (DIMATERAI

13
10.000)

14 SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI 10.000)

SELF ASSESMENT
15
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING (HARD COPY)

LAMPIRAN PHOTO (DI PRINT DI KERTAS A4)

1. PLANG NAMA KLINIK DENGAN LOGO BPJS KESEHATAN

2. TAMPAK DEPAN BANGUNAN KLINIK

16
3. RUANG RUNGGU

4. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN

BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI INFORMASI TENTANG

5.
JKN

16 MAP PEMBUNGKUS BIRU (MAP KANCING)

 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
KLINIK PRATAMA

NAMA KLINIK : KLINIK DR. TRESNAWULAN

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK TINDAK LANJUT
ADA
ADA

SURAT IZIN OPRASIONAL KLINIK / SERTIFIKAT TERSTANDAR & SURAT IZIN

1
MENDIRIKAN KLINIK ü
2 AKTA PENDIRIAN BADAN ü
3 SIP DOKTER TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK TANGGAL HABIS SIP :

1. dr. Tresnawulan 23-Mar-26 ü

2. dr. Osi Pinandita 21-Mar-24 ü
4 SIP DOKTER GIGI TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK TANGGAL HABIS SIP :

1. drg. Hegar Ningrum 28-Sep-25 ü

2. drg. Shirley 14-Apr-27 ü
3. drg. Fransisca Bernadetta E.H. 21-Oct-23 ü
5 NPWP BADAN ü
APOTEK (SATU ATAP ATAU JEJARINGI)

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU ü

6 2. Izin Oprasional Apotik NAMA APOTIK :
ü
3. KTP APOTEKER ü
4. SIPA Apoteker ü
LABORATORIUM (SATU ATAP ATAU JEJARING)
1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU
NAMA LAB : ü
7 2. Izin Oprasional Laboratorium LABORATORIUM
KLINIK ACURA
ü
3. KTP ANALIS ü
4. Izin Kerja Analis ü
Elis
BIDAN (SATU ATAP ATAU JEJARING) Eli Liawati Salamah Siti Sumala
Trisnawati
1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU ü ü ü ü
8
2. SIPB BIDAN JUMLAH BIDAN :
4 Orang Bidan
ü ü ü ü
3. NPWP BIDAN JEJARING ü ü ü ü
4. KTP BIDAN ü ü ü ü
5. SURAT PERNYATAAN NO. REKENING BIDAN (DIMATERAI 10.000) ü ü ü ü
9 SERTIFIKAT AKREDITASI / JAWABAN EMAIL KEMENKES ü
10
SURAT EMAIL KE KEMENKES MENGENAI KOMITMEN MUTU DAN KOMITMEN
PENYELENGGARAAN OPERASIONAL ü
11 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING (BERMATERAI 10.000) ü
12 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN (BERMATERAI 10.000) ü
13
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP
10.000)
(DIMATERAI
ü
14 SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI 10.000) ü
SELF ASSESMENT
15
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING (HARD COPY) ü
LAMPIRAN PHOTO (DI PRINT DI KERTAS A4)

1. PLANG NAMA KLINIK DENGAN LOGO BPJS KESEHATAN ü

2. TAMPAK DEPAN BANGUNAN KLINIK ü
16
3. RUANG RUNGGU ü
4. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN ü
5. BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI INFORMASI TENTANG JKN ü
16 MAP PEMBUNGKUS BIRU (MAP KANCING) ü
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
KLINIK PRATAMA

NAMA KLINIK : KLINIK DR. TRESNAWULAN

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK TINDAK LANJUT
ADA
ADA

SURAT IZIN OPRASIONAL KLINIK / SERTIFIKAT TERSTANDAR & SURAT IZIN

1
MENDIRIKAN KLINIK ü
2 AKTA PENDIRIAN BADAN ü
3 SIP DOKTER TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK TANGGAL HABIS SIP :

1. dr. Tresnawulan 23-Mar-26 ü

2. dr. Osi Pinandita 21-Mar-24 ü
4 SIP DOKTER GIGI TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK TANGGAL HABIS SIP :

1. drg. Hegar Ningrum 28-Sep-25 ü

2. drg. Shirley 14-Apr-27 ü
3. drg. Fransisca Bernadetta E.H. 21-Oct-23 ü
5 NPWP BADAN ü
APOTEK (SATU ATAP ATAU JEJARINGI)

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU ü

6 2. Izin Oprasional Apotik NAMA APOTIK :
ü
3. KTP APOTEKER ü
4. SIPA Apoteker ü
LABORATORIUM (SATU ATAP ATAU JEJARING)
1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU
NAMA LAB : ü
7 2. Izin Oprasional Laboratorium LABORATORIUM
KLINIK ACURA
ü
3. KTP ANALIS ü
4. Izin Kerja Analis ü
Elis
BIDAN (SATU ATAP ATAU JEJARING) Eli Liawati Salamah Siti Sumala
Trisnawati
1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU ü ü ü ü
8
2. SIPB BIDAN JUMLAH BIDAN :
4 Orang Bidan
ü ü ü ü
3. NPWP BIDAN JEJARING ü ü ü ü
4. KTP BIDAN ü ü ü ü
5. SURAT PERNYATAAN NO. REKENING BIDAN (DIMATERAI 10.000) ü ü ü ü
9 SERTIFIKAT AKREDITASI / JAWABAN EMAIL KEMENKES ü
10
SURAT EMAIL KE KEMENKES MENGENAI KOMITMEN MUTU DAN KOMITMEN
PENYELENGGARAAN OPERASIONAL ü
11 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING (BERMATERAI 10.000) ü
12 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN (BERMATERAI 10.000) ü
13
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP
10.000)
(DIMATERAI
ü
14 SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI 10.000) ü
SELF ASSESMENT
15
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING (HARD COPY) ü
LAMPIRAN PHOTO (DI PRINT DI KERTAS A4)

1. PLANG NAMA KLINIK DENGAN LOGO BPJS KESEHATAN ü

2. TAMPAK DEPAN BANGUNAN KLINIK ü
16
3. RUANG RUNGGU ü
4. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN ü
5. BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI INFORMASI TENTANG JKN ü
16 MAP PEMBUNGKUS BIRU (MAP KANCING) ü
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : ……………………………………………………

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK TINDAKLANJUT
ADA
ADA

1 SURAT IZIN OPRASIONAL/ SERTIFIKAT TERSTANDAR

TANGGAL HABIS SIP :

2 SIP DOKTER TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

TANGGAL HABIS SIP :

3 SIP DOKTER GIGI TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

4 SIP APOTEKER/ ASISTEN APOTEKER TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

JUMLAH BIDAN :
6 SIP ANALIS/ ASISTEN ANALIS TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

7 SIP BIDAN & PERAWAT TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK

8 SERTIFIKAT AKREDITASI PUSKESMAS/JAWABAN EMAIL KEMENKES

SURAT PERNYATAAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

9
(DIMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP

10
(DIMATERAI 10.000)

11 SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI 10.000)

SELF ASSESMENT
12
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING PUSKESMAS
LAMPIRAN PHOTO
1. TAMPAK DEPAN BANGUNAN PUSKESMAS
2. RUANG TUNGGU
13
3. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN

BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI INFORMASI

4.
TENTANG JKN

14 MAP PEMBUNGKUS WARNA MERAH (MAP KANCING)

 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA (REKREDENSIALING)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

NAMA DPP : ……………………………………………………

Persyaratan Mutlak
KELENGKAPAN
TINDAKLANJUT ATAS
NO. PERSYARATAN KETERANGAN TIDAK KEKURANGAN/
ADA ESTIMASI MELENGKAPI
ADA
TANGGAL HABIS SIP
1 SIP DOKTER UMUM TERDAFTAR DI LOKASI PRAKTEK :

2 NPWP DOKTER UMUM

JEJARING APOTEK NAMA APOTIK :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

3 2. Izin Oprasional Apotik

3. KTP APOTEKER

4. SIPA Apoteker

JEJARING LAB NAMA LAB :

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

4 2. Izin Oprasional Laboratorium

3. KTP APOTEKER

4. Izin Kerja Analis

JUMLAH BIDAN :
JEJARING BIDAN

1. MOU Jejaring /No. MOU/ JANGKA WAKTU MOU

2. SIPB BIDAN
5
3. NPWP BIDAN JEJARING

4. KTP BIDAN

5. SURAT PERNYATAAN NO. REKENING BIDAN (DIMATERAI 10.000)

6 SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING (BERMATERAI 10.000)

7 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN (BERMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP (BERMATERAI

8
10.000)

SURAT PERNYATAAN DOKTER PENGGANTI JIKA BERHALANGAN HADIR (BERMATERAI

9
10.000)

10 SURAT PERNYATAAN KLAIM NON KAPITASI (BERMATERAI 10.000)

SELF ASSESMENT
11
1. SELF ASSESMENT REKREDENSIALING (HARD COPY)

LAMPIRAN PHOTO (DI PRINT DI KERTAS A4)

1. PLANG NAMA KLINIK DENGAN LOGO BPJS KESEHATAN

2. TAMPAK DEPAN BANGUNAN KLINIK

12
3. RUANG RUNGGU

4. RUANG PERIKSA PASIEN & ALAT PENUNJANG PELAYANAN

5. BARNER/POSTER/MEDIA INFORMASI YANG BERISI INFORMASI TENTANG JKN

13 MAP PEMBUNGKUS KUNING (MAP KANCING)