Anda di halaman 1dari 2

NOMOR SOP

TGL PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL. EFEKTIF
DISAHKAN OLEH Kepala UPT Puskesmas Balong
Panggang

Dr. Rini Sulistyoasih


NIP : 19760301 200604 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK NAMA SOP KONSELING PRA
DINAS KESEHATAN KRIOTERAPI

UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :


1. D3 Kebidanan
1. Kemenkes RI Direktorat jendral PP&PL thn
2012
2. SK Kepala puskesmas

KETERKAITAN : (dengan SOP lain) PERALATAN/PERLENGKAPAN :


SOP Konseling Peralatan :
1. Lembar balik

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN


Hindari konseling berlebihan 1. Undangan
2. Blangko kesediaan krioterapi (Informed Consent)
3. Rekam medik

PELAKSANA MUTU BAKU


NO KEGIATAN Petugas Klien Kelengkapan Waktu OutPut KET

1. Petugas menyiapkan alat 1 menit

2. Sapa dan salam kepada 2 menit


klien secara terbuka dan
sopan
3. Petugas menanyakan 3 menit
kepada klien tentang
riwayat kanker,pola
makan,merokok/terpapar
rokok,usia nikah
4. Uraikan kepada klien 3 menit
tentang
pengertian,tujuan, efek
samping, manfaat
krioterapi, kemungkinan
keberhasilan dan pilihan
lain.
5. Berikan waktu dan 3 menit
dorong ibu untuk
bertanya dan membahas
keadaan dirinya.
6. Petugas membantu klien 3 menit
untuk menentukan
pilihan tindakan

7. Ya Petugas menjelaskan 2 menit


secara lengkap tentang
prosedur krioterapi

8. Klien mengisi lembar 2 menit


informed consent

9. Petugas melakukan 1 menit


persiapan tindakan
krioterapi

Anda mungkin juga menyukai