NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
KEPALA PUSKESMASSEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan Drg RUDY ISWOYO, MM
PuskesmasSempol NIP. 19700823 200501 1 006
NAMA SOP : INFORM CONSENT POLI GIGI
PENGERTIAN :
Suatu persetujuan dari pasien/keluarga mengenai tindakan medis/ perawatan selama dirawat di
Puskesmas.
TUJUAN :
Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang dilakukan
DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. Peraturan Permenkes No.585 Tahun 1989 tentang 1. Memiliki Ijasah S1 Kedokteran Gigi
persetujuan tindakan medik. 2. Pernah Mengikuti Pelatihan
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Kegawatdaruratan Medic Gigi dab
Praktik Kedokteran. Mulut
3. Pernah mengikuti seminar Kesehatan
Gigi dan Mulut
KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :
1. SOP Pelayanan Poli Gigi 1. Formulir informed consent Poli Gigi.
2. ATK
3. Rak Penyimpanan Inform consent

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Persetujuan tindakan medis
2. Penolakan tindakan medis
3. Rekam medik
4. Formulir tindakan

Mutu baku
Persyaratan
Pelaksan
NO Aktivitas / Ket
a Waktu Output
Kelengkapa
n
1 Memberikan penjelasan Dokter Sesuai
diagnose penyakit pasien Gigi kebutuhan

2 Memberikan penjelasan Dokter Sesuai

tindakan medis yang akan Gigi kebutuhan
dilakukan kepada pasien
baik itu pengertian,tujuan,
indikasi, komplikasi
tindakan medis

3 Menanyakan persetujuan Dokter Sesuai

Tindakan Medis yang akan Gigi kebutuhan
dilakukan kepada pasien
atau keluarga yang menjadi
wali pasien

4 Memberikan formulir Dokter Sesuai formulir

informed consent kepada Gigi kebutuhan informed
penderita atau keluarga consent
yang menjadi wali pasien
untuk dibaca dan
 ditandatangani

Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL

FLOWCHART PELAKSANAAN

Memberikan penjelasan diagnose penyakit pasien

Memberikan penjelasan tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien baik itu pengertian,tujuan,
indikasi, komplikasi tindakan medis

Menanyakan persetujuan Tindakan Medis yang akan

dilakukan kepada pasien atau keluarga yang menjadi
wali pasien

Memberikan formulir informed consent kepada

penderita atau keluarga yang menjadi wali pasien untuk
dibaca dan ditandatangani