GANGGREN RADIX

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS YUSRIZAL SKM,M.KM

BAYUNG Nip.
LENCIR 19751112241996031001

1. Pengertian Ganggren radix adalah gigi tinggal akar, sisa akar gigi biasanya tidak sakit
bila terinfeksi baru terasa sakit.
2. Tujuan prosedur ini digunakan sebagai acuan untuk menurunkan angka
kesakitan dan mengembalikan fungsi pengunyahan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/ /UKP/SK/I/2020 tentang standa
pelayanan klinis di Puskesmas Bayung Lencir.
4. Referensi 1. UU No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
2. Permenkes No.512/Menkes/per/IV/2007

5. Alat dan Instrumen standar kedokteran gigi, tang cabut, ben, betadine, kapas,
bahan spuit.

6. Langkah - 1. Petugas menyapa dengan ramah

langkah
2. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien berupa keluhan
gigi tinggal akar
3. Petugas memeriksa karies berupa gigi tinggal akar tidak sakit.
4. Menegakkan diagnosa
5. Pemeriksaan pada kasus infeksi
6. Lakukan ekstraksi gigi
7. Bila perlu dapat diberikan analgetik dan abtibiotik selama 3 hari
7. Bagan Alir

Petugas
Melakukan anamnesa

Melakukan pemeriksaan fisik

Menegakkan diagnosa

Melakukan Ektrasi gigi

Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait - Poli Gigi
- Unit farmasi
-

10. Dokumen - Rekam medik

terkait - Catatan tindakan

11. Rekaman
historis NO Yang dirubah Isi perubahan Tgll Mulai
perubahan dilakukan
 GANGREAN PULPA
No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
YUSRIZAL SKM,M.KM
PUSKESMAS
Nip.
BAYUNG LENCIR
19751112241996031001

1. Pengertian Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan
yang mati.
2. Tujuan Mencegah meluasnya infeksi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Nomor : 440/
/UKP/SK/1/2020 tentang Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang panduan Praktik Klinis Dokter
Gigi.
2. Permenkes Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
5. Bahan dan 1. Alat diagnosa
Alat a. Pinset anatomi
b. Sonde
c. Kaca mulut
d. eskapator
e. tang
f. ben
g. Betadin
h. Kapas
6. Langkah - 1. Menyapa Pasien dengan ramah.
langkah 2. Anamnesis
3. Pemeriksaan
4. Mendiagnosa banding
5. Membersihkan daerah gigi yang sakit
 6. Membuang jaringan yang mati
7. Melakukan tindakan

1. Bagan Alur
Petugas Ammesa Pemeriksaan Diagnosis

meyapa Banding

pasien
Melakukan tindakan Membuang bagian-bagian Membersihkan gigi yang
yang kotor atau jaringan
sakit
nekrotik.

2. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
3. Unit Terkait Loket, Dokter Gigi, Perawat Gigi
4. Dokumen Rekam Medis
Terkait
5. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 HIPEREMI PULPA

No Dokumen :

No Revisi :

SOP TanggalTerbit:

Halaman :

PUSKESMAS YUSRIZAL SKM,M.KM

BAYUNG LENCIR Nip.

197511241996031001

1. Pengertian Prosedur ini berisi tahap-tahap diagnose dan perawatan pada kasus
gigi denganhiperemi pulpa. Hiperemi pulpa adalah suatu keadaan
dimana lapisan denti mengalami kerusakan, terjadi sirkulasi darah
bertambah karena terjadi pelebaran pembuluh darah.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
diagnose dan terapi kasus hiperemi pulpa
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Nomor : 440/
/UKP/SK/1/2020 tentan Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi 3. Permenkes no.512/MENKES/PER/IV/2007.
4. Adyatmaka, Andreas 1992, Standar pelayanan asuhan propesional
kedokteran gigi Indonesia.
5. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan, Kemenkes RI, 2012
Pedoman Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
PuskesmasS
6. Dewantoi, Iwan, 2014 Penduan Pelaksanaan Pelayanan
Kedokteran Gigi dan Sistem JKN
5. Bahan dan
Alat
6. Langkah - 8. Menyapa Pasien dengan ramah.
 langkah 9. Anamnesa
- Menanyakan apakah gigi yang berlubang tersebut terasa ngilu
sekali jika kemasukan makanan atau terkena ransangan asam,
dingin dan manis
- Apakah rasa ngilu tidak langsung hilang meskipun ransangan
sudah dihilangkan.
- Menanyakan riwayat perawatan gigi tersebut apabila gigi yang
dikeluhkan sudah ditumpat.
10. Pemeriksaan Klinis
a. Kavitas pada gigi kedalam dentin dengan sondasi (+) CE (+)
Perkusi (-) Palpasi (-)
b. Gigi yang sudah di tumpat dengan tes Perkusi (-)CE(+)
c. Terkadang didasar kavitas tampat membayang warna
kemerahan.
11. Diagnosa Hiperemi Pulpa.
12. Terapi
a. Bersihkan kavitas dan lakukan pembuangan jaringan karies
dengan hati-hati.
b. Aplikasi bahan pulpa kaping (eugend fietcher).
c. Instruksi Pasien apabila tidak terasa sakit untuk kembali setelah
1 minggu, namun apabila sakit dapat kembali sewaktu-waktu.
d. Pada kunjungan berikutnya bila tidak ada keluhan lakukan
prosedur penumpatan permanen sesuai bahan tumpatan yang
dipilih atau diindikasikan..
7. Bagan Alur
Ammesa Pemeriksaan
Petugas
Klinis
meyapa

pasien

Terapi Diagnosa

Hiperemi Pulpa.

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Loket, Dokter Gigi, Perawat Gigi
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 IRITASI PULPA

No Dokumen :

No Revisi :

SOP TanggalTerbit :

Halaman :

PUSKESMAS YUSRIZAL SKM,M.KM

BAYUNG LENCIR Nip.

197511241996031001

1. Pengertian Iritasi Pulpa yaitu Lesi Karies akibat trauma yang mengenai email
gigi dengan keluhan ngilu.
2. Tujuan Tindakan penambalan gigi untuk mengembalikan fungsi
pengunyahan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Nomor : 440/
/UKP/SK/1/2020 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Protocol for clinical pediatric dentistry,vol 4,annual 1996 journal of
pedodontic
5. Bahan dan Alat :
Alat - Dental unit lengkap.
- Alat Pemeriksaan standar.
- Bur Dioamod.
- Alat ART
- Alat Poles
Bahan :
- Bahan Tumpat (GIC)
- Kalsium Hidroksida.
6. Langkah - 13. Menyapa Pasien dengan ramah.
langkah 14. Petugas mendapatkan hasil Anamnesis ( Subjektif)
15. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana
(Objektif)
 d. Sondasi positif
e. Perkusi Negatif/Positif.
f. Tes vitalitas positif..
16. Penegakan diagnosa iritasi pulpa.
17. Penatalaksanaan komprehensif :
e. Bersihkan daerah kerja.
f. Preparasi seminal mungkin.
g. Cuci dan keringkan kavitas, isolasi.
h. Tumpat GIC
i. Cek Oklusi
j. Polis
7. Bagan Alur
Ammesa Menanyakan dan Keluha Utama
Petugas
mencatat identitas
meyapa
penderita
pasien
Pemeriksaan Fisik dan
Penegakan
Penatalaksanaa
Pemeriksaan Penunjang
diagnosa
n komprehensif

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Dokter Gigi, Perawat Gigi
10. Dokumen Rekam Medis, SOP Tumpatan Glass Ionomer
Terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 NEKROSIS PULPA

No Dokumen :

No Revisi :

SOP TanggalTerbit:

Halaman :

PUSKESMAS BAYUNG YUSRIZAL SKM,M.KM

LENCIR Nip.

197511241996031001

1. Pengertian Definisi : Kematian pulpa dapat sebagian atau seluruhnya yang

disebabkan oleh adanya jejas bakteri, trauma dan iritasi kimiawi.
Patofisiologi : Adanya jejas menyebabkan kematian pulpa dengan
atau tanpa kehancuran jaringan pulpa.
2. Tujuan Sebagai pedoman diagnose dan penatalaksanaan kasus nekrosis
pulpa di UPTD Puskesmas Bayung Lencir.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Nomor : 440/
/UKP/SK/1/2020 tentang Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang panduan Praktik Klinis Dokter
Gigi.
8. Permenkes Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
5. Bahan dan - ATK
Alat - Alat diagnosa
- Pinset anatomi
- So nde
- Kaca mulut
- eskapator
- tang
- ben
 - Betadin
- Kapas
6. Langkah - 18. Menyapa Pasien dengan ramah.
langkah 19. Hasi Anamnesis (Subjektif)
- Kadang dijumopai tidak ada Simptom sakit
- Pada nekrosis total keadaan jaringan periapeks normal/sedikit
meradang sehingga pada tekanan atau perkusi kadang-kadang
peka.
20. Gejala Klinsi dan Pemeriksaan
g. Tanda klinis yang sering ditemui adalah jaringan pulpa mati
perubahan warna gigi, transluensi gigi berkurang pada nekrosis
sebagian bereaksi terhadap ransangan panas.
h. Nekrosis koagulasi juga sering disebut nekrosis steril, ditandai
oleh jaringan pulpa yang mengeras dan tidak berbau.
i. Pada Nekrosis liquefaksi/gangrene pulpa, jaringan pulpa lisis
dan berbau busuk.
j. Perlu melakukan pemeriksaan klinis vitalitas gigi dan foto Ro
jika diperlukan.
21. Diagnosis Banding
a. Pulpitis ireversibel Akut.
b. Degenerasi Pulpa
22. Klasifikasi Terapi ICD 9 CM, untuk gigi yang dipertahankan :
k. Ather dental operation (ather).
l. Roat oanal, not otherwise specified.
m. Restoration of toach by filling
n. Application of crown
7. Bagan Alur
Petugas
Ammesa Menanyakan dan
meyapa
mencatat identitas
pasien
penderita

Klasifikasi Terapi
Keluha Utama
ICD 9 CM, untuk

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Poli gigi, , Dokter Gigi, Perawat Gigi
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 PULPITIS IRREVESIBEL

No Dokumen :

No Revisi :

SOP TanggalTerbit:

Halaman :

PUSKESMAS YUSRIZAL SKM,M.KM

BAYUNG LENCIR Nip.

19751112241996031001

1. Pengertian Inflamansi pulpa yang menetap dan sintomatik dan asitomatik yang
disebabakkan oleh jejas dimana pulpa tidak dapat menangulangi
inflamansi yang terjadi sehingga pulpa tidak dapat kembali kekondisi
sehat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar dokter gigi dan
perawat gigi dapat kembali kekondisi sehat
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayung Lencir Nomor : 440/
/UKP/SK/1/2020 tentang Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi 9. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
10. Permenkes No. 290/Menkes/Per/2008
5. Bahan dan - ATK
Alat - Alat diagnosa
- Pinset, sonde, eskapator, kaca mulut, kapas, betadine, alkohol
6. Langkah - 23. Menyapa Pasien dengan ramah.
langkah 24. Petugas mendapatkan hasil Anamnesi Berupa :
a. Nyeri bila terkena ransangan
b. Nyeri juga dapat timbul akibat perubahan tempratur/rasa terutama
dingin, manis dan asam dengan cirri khas rasa sakit.
c. Kavitas dalam yang mncapai pulpa atau karies dibawah tumpatan
lama, dilakukan anamnesis menunjukkan pernah mengalami rasa
sakit yang spontan, klibnis terlihat kavitas profunda, dan tes
vitalitas menunjukkan rasa sakit bila terkena ransangan.
25. Gejala klinis dan pemeriksaan didapatkan karies dentin yang
didalam atau kavitas mendekati pulpa gigi sondlase positif, perkusi
negatif, tekanan negative, vitalitas positif, sakit bila terkena
ransangan.
26. Dari hasil anamnesis gejala klinis dan pemeriksaan ditegakkan
diagnonsa pulpitis kronis.
27. Penatalaksanaan yaitu dengan devitalisasi pulpa, control kembali
setelah 3 hari.
 PEMAKAIAN APD

No Dokumen :

No Revisi :

TanggalTerbit :
SOP
Halaman :

YUSRIZAL SKM,M.KM
PUSKESMAS
Nip.
BAYUNG LENCIR
1977511241996031001

Pengertian Alat pelindung diri adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat
bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan
pekerja itu sendiri dan orang sekelilingnya.

Tujuan 1. Agar terhindar dari resiko terjadinya infeksi silang

Kebijakan SK Kepala UPTD Puekesmas bayung lencir No.440/
/UKP/SK/I/2020 Tentang standar pelayanan klinis
1. Keputusan presiden tahun 2020 mengenai ketetapan status
Referensi keadaan tertentu darurat bencana wabah penyakit akibat virus
corona di Indonesia.
2. Permenkes Nomor 76 tahun 2014 tentang Puskesmas.
3. Standar Kompetensi Dokter Gigi Konsil Kedokteran Gigi 2006.

Prosedur 1. Pakai terlebih dahulu baju dan sepatu kerja khusus

2. Cuci tangan menggunakan sabun dan memakai hand sanitizer
3. Pakai topi bedah sekali pakai
4. Pakai masker pelindung medis (N95)
5. Pakai sarung tangan dalam
6. Pakai kaca mata pelindung.
7. Pakai sarung tangan karet sekali pakai.
 Bagan Alir

Cuci tangan Pakai topi bedah

Pakai Pakai masker
sekali pakai
baju dan medis (N95)

sepatu

Pakai kaca mata Pakai sarung

pelindung tangan dalam

Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
Unit Terkait Dokter gigi dan perawat gigi
Dokumen Terkait -
Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Perubahan diberlakukan

PELEPASAN APD
 No Dokumen :

No Revisi :

TanggalTerbit:
SOP
Halaman :

YUSRIZAL SKM,M.KM
PUSKESMAS
Nip.
BAYUNG LENCIR
1977511241996031001

Pengertian Alat pelindung diri adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja
sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu
sendiri dan orang sekelilingnya

1. Agar terhindar dari resiko terjadinya infeksi silang setelah

Tujuan melakukan tindakan perawatan pada pasien.

Kebijakan SK Kepala UPTD Puekesmas bayung lencir No.440/

/UKP/SK/I/2020 Tentang standar pelayanan klinis
1. Keputusan presiden tahun 2020 mengenai ketetapan status
Referensi keadaan tertentu darurat bencana wabah penyakit akibat virus
corona di Indonesia.
2. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
3. Standar Kompetensi Dokter Gigi Konsil Kedokteran Gigi 2006.

Prosedur 1. Ganti sarung tangan

2. Lepaskan pakaian pelindung
3. Lepaskan kaca mata pelindung
4. Lepaskan masker
5. Lepaskan penutup kepala
6. Lepaskan sarung tangan
7. Cuci tangan setiap melepaskan perlengkapan demi perlengkapan
 Bagan Alir
Lepaskan kaca Lepaskan
Ganti Lepaskan
mata pelindung masker
sarung pakaian

tangan
Lepaskan sarung Lepaskan penutup
Cuci tangan
tangan kepala
setelah

melepaskan

Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
Unit Terkait Dokter gigi dan perawat gigi
Dokumen -
Terkait
Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

PELAYANAN PENGOBATAN GIGI TERKAIT TATA

LAKSANA COVID-19
 No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

YUSRIZAL SKM,M.KM
PUSKESMAS
BAYUNG LENCIR
Nip.

19751112241996031001

Pelayanan kesehatan gigi untuk menemukan tanda klinis penyakit dan

1. Pengertian membantu penegakan diagnosa serta menyusun rencana perawatan
pasien terkait tata laksana penyakit COVID-19.
Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah pelayanan
2. Tujuan
pengobatan gigi terkait tata laksana COVID-19.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sematang Borang Nomor 7 Tahun

3. Kebijakan 2020 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan dimasa Pandemi COVID-19

di Puskesmas Sematang Borang.

1. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus

Pneumonia 5th edition, 2020, National Health Commission of
4. Referensi People's Republic of China.
2. Coronavirus Disease (COVID-19): Emerging and Future Challenges
for Dental and Oral Medicine, 2020.
3. Covid 19, infection controls in dental practice, 2020.
1. Alat tulis
5. Alat dan 2. Komputer
Bahan
3. Data registrasi
6. Langkah-
1. Perawat gigi memanggil pasien masuk ke ruangan pemeriksaan
langkah
2. Perawat gigi menyarankan pendamping pasien tidak masuk ke dalam
ruangan perawatan gigi dan mulut kecuali pendamping
anak/lansia/disabilitas
3. Perawat gigi mengarahkan pasien untuk melakukan hand hygiene
dengan hand sanitizer
4. Perawat gigi mengidentifikasi pasien (nama, tanggal lahir, dan
alamat)
5. Dokter gigi melakukan anamnesa
6. Dokter gigi menginstruksikan pasien untuk kumur dengan
menggunakan larutan Povidone iodine/Betadine kumur 1% sebelum
dilakukan pemeriksaan rongga mulutnya
7. Dokter gigi melakukan tindakan pada kasus emergency (abses,
 pulpitis akut, periodontitis akut, pasien perawatan saluran akar
dengan keluhan, dan cabut gigi susu tanpa injeksi dengan
kegoyangan derajat 3)
8. Dokter gigi menunda atau menjadwalkan ulang pada kasus non-
emergency
9. Dokter gigi memberikan instruksi pada pasien setelah melakukan
tindakan atau pengobatan.
10. Dokter gigi memberikan resep obat bila diperlukan
11. Dokter gigi mendokumentasikan kegiatan di buku rekam medis.
12. Dokter gigi mempersilakan pasien meninggalkan ruangan
13. perawatan gigi dan mulut