PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data penyakit
2. Tujuan Sebagai acuan agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan
pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
tentang pengkajian awal klinis
4. Referensi
Permenkes No tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan :

langkah-langkah a. Status pasien
b. Informed consent
c. Set pemeriksaan fisik
2. Petugas yang melaksanakan:

3. Langkah-Langkah:
a. Petugas, menerima pasien datang yang dikirim dari poli/unit lain
(rujukan internal)
b. Petugas memcocokan identitas dengan kartu pasien rawat jalan dan
mengembalikan status ke pendaftaran. Apabila tidak cocok
c. Petugas melakukan anamnesa penyakit
d. Petugas menanyakan keluhan tambahan
e. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
f. Petugas menanyakan penyakit dalam keluarga
g. Petugas menanyakan sakit yang sekarang
h. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
i. Petugas melakukan pemeriksaan untuk meliputi infeksi, palpasi, perkusi,
kuskultasi.
j. Petugas member tahu pada pasien hasil pemeriksaan.
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien kedalam
status pasien.
6. Bagan Alir
Pasien datang Mencocokan identitas

Pemeriksaan fisik Anamnesa

Memberitahu hasil Pencatatan

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Poli Gigi
3. Poli Anak
4. Layanan Tumbang
5. Layanan Kespro
6. Layanan Gizi
7. Layanan Imunisasi
8. Poli KIA
9. Layanan KB
10. Poli Usila
9. Dokumen terkait

10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENANGANAN KARIES GIGI
No. Dokumen : 319 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : ½

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian 1. Karies adalah Kondisi rusak/hilangnya sebagian struktur jaringan keras gigi.
2. Karies Email adalah karies gigi yang mengenai lapisan email saja
3. Karies Dentin adalah karies gigi yang melibatkan lapisan dentin.
4. Karies pulpa adalah karies gigi yang mengenai lapisan pulpa
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengembalikan fungsi gigi
seperti semula dan menghambat karies supaya tidak menjadi lebih dalam dan
luas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
tentang layanan klinis.
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas memeriksa kedalaman

langkah-langkah 2. Petugas membersihkan permukaan karies kemudian observasi terlebih
dahulu.
3. Petugas mebuang jaringan keras gigi dengan excavator
4. Petugas mengaplikasikan bahan tambal glass ionomer
5. Petugas melakukan penambalan apabila karies dentin
6. Petugas melakukan prevarasi kavitas dengan bur diamond
7. Petugas mengaplikasikan bahan tambal glass ionomer
8. Petugas mengecek oklusi
9. Petugas merujuk kerumah sakit atau spesialis konservasi untuk
dilakukan PSA apabila kerusakan jaringan sangat besar dan luas
10. Petugas melakukan DHE untuk menghindari factor resiko
11. Petugas memberi resep analgetik (paracetamol,ibuprofen,asam
mefenamat) apabila ada gejala rasa sakit atau ngilu.
6. Bagan alir
Memeriksa Melakukan indakan
kedalamaman caries

Memberikan DHE

Apotek

7. Hal-hal yang Bila pulpa masih tertutup Saat prevarasi kavitas jangan sampai pulpa gigi
perlu diperhatikan Terbuka

8. Unit terkait Poli gigi

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen : 320 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Anasthesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa sakit pada region
terbatas dengan cara di injeksi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan rasa sakit pada
region yang terbatas dengan cairan injeksi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
Nomor: 050 /PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang pelayanan Anasthesi dan
sedasi di UPTD Puskesmas Paal Lima
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas mengulas area yang akan disuntik dengan desinfektan povidone
langkah-langkah iodine 2%.
2. Petugas memasukan jarum 45° pada muccobuca fold atau 1-1 ½ cm dari
leher gigi bevel jarum menghadap ketulang.
3. Petugas menarik jarum 1-2mm, kemudian mensejajarkan jarum, sampai
menyentuh tulang dekat region periapical gigi yang bersangkutan.
4. Petugas mengaspirasi dan bila ada darah yang masuk ke spuit jarum
dikeluarkan dari gusi lalu mengganti bahan anasthesi dan bila tidak ada
keluarkan anastetikum 1-2 cc perlahan-lahan.
5. Petugas menarik jarum keluar jaringan.
6. Untuk menganasthesi daerah palatal, petugas mengunsersikan jarum
pada mukosa palatinal ± 1/3 dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan
dicabut.
7. Petugas mengeluarkan anastetikum 0.5cc perlahan-lahan.
8. Petugas mengeluarkan jarum.
6. Bagan alir
Mengulas area yg Memasukkan jarum 45°
akan disuntik dengan kemucosa fold dengan bevel
povidone iodine 2% menghadap ketulang

Mengaspirasi bila ada darah

jarum dicabut bila tidak lalu
kluarkan anastetikum 1-2 cc

Menarik jarum
keluar jaringan

7. Hal-hal yang 1. Keadaan umum pasien

perlu diperhatikan 2. Lama waktu tunggu anastesi jalan: Lebih kurang 2 menit.
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen : 320 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2108

Halaman : 1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

NIP.
PAAL LIMA 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mengulas area yang akan di kerjakan dengan
desinfektan povidone iodida 2% ?
2. Apakah petugas memasukan jarum dengan sudut 45◦ pada
muccobucal fold atau 1-1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum
menghadap tulang ?
3. Apakah petugas menarik jarum 1-2mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuh tulang dekat region
periapikal gigi yang bersangkutan ?
4. Apakah petugas mengaspirasi dan jika ada darah jarum dicabut
dan bila tidak lalu dikeluarkan anastetikum 1-2 cc perlahan-
lahan ?
5. Apakah petugas menarik jarum keluar jaringan ?
6. Apakah menganasthesi daerah palatinal, apakah petugas
menginsersikan jarum pada mukosa paltinal ± 1/3 dari jarak
pinggiran gusi gigi yang akan di cabut ?
7. Apakah petugas mengeluarkan anastetikum 0,5cc perlahan-
lahan?
8. Apakah petugas mengeluarkan jarum ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PEMERIKSAAN GIGI PASIEN
No. Dokumen : 319 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2108

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pemeriksaan Gigi pasien adalah Suatu tindakan yang dilakukan untuk
mengetahui kondisi kesehatan gigi dan mulut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menegakkan diagnose pada
pasien untuk melaksanakan tindakan lanjutan penanganan gigi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Nomor: 052
/PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi KEP.MENKES RI NO 284/MENKES/2006, tentang standar pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
5. Prosedur/ 1. Petugas menanyakan keluhan utama :
langkah-langkah  Lokasi gigi yang sakit (lokal,menyebar)
 Kapan dirasakan
 Sifat sakit (ngilu, berdenyut)
 Sudah pernah diobati atau belum
2. Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum:
 Jantung
 Gula darah
 Darah tinggi
 dll
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit.
4. Petugas melakukan pemeriksaan gigi pasien.

6. Bagan alir Menanyakan riwayat

Menanyakan keluhan
kesehatan umum
utama pasien
pasien

Mempersilahkan pasien
duduk di dental unit

Melakukan
pemeriksaan
7. Hal-hal yang
Keadaan umum pasien
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENGAMATAN PEMERIKSAAN GIGI
PASIEN
No. Dokumen : 319 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mencatat keluhan pasien ?
2. Apakah petugas menanyakan riwayat kesehatan umum pasien ?
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit ?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan gigi pasien ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PENCABUTAN GIGI SUSU
No. Dokumen : 324/SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian 1. Pencabutan gigi sulung yang sudah ekfoliasis (goyang) fisiologis derajat 3-4.
2. Pencabutan gigi susu dimana gigi tetap (gigi pengganti) sudah tumbuh
sedangkan gigi susunya masih ada/persistensi.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tindakan mencabut gigi susu.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima

Nomor: 054 /PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang pembedahan minor.
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015.

5. Prosedur/ 1. Petugas mempersiapkan alat pencabutan sesuai dengan gigi susu yang
langkah-langkah akan dicabut.
2. Petugas meletakkan kapas chlorethyl pada daerah lingual, bukal,palatal,
atau labial pada gigi yang akan dilakukan tindakan.
3. Petugas melakukan pencabutan gigi tersebut dengan tang atau ekstraksi
bein.
4. Petugas memberikan tampon yang sudah diberi betadine.
5. Pasien diminta menggigit tampon yang telah diberi betadine ± 20 menit.
6. Petugas memberi intruksi paska pencabutan gigi
• Jangan memainkan bekas luka dengan jari atau lidah.
• Jangan berkumur-kumur dan menghisap luka dengan keras
• Sikat gigi seperti biasa tetapi dibagian bekas luka jangan terlalu
keras.
6. Bagan alir Menyiapkan alat
pencabutan

Meletakan kapas chlorethyl pada area

yang akan dicabut

Melakukan pencabutan

Memberi tampon yang sudah diberi

betadine

Pasien disuruh menggigit tampon

±20menit

Instruksi paska pencabutan

pulang

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENGAMATAN PELAKSANAAN
PENCABUTAN GIGI SUSU
No. Dokumen : 324 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman :1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ?
2. Apakah petugas meletakkan kapas clhoreathyl pada area gigi
yang akan dicabut ?
3. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi pasien ?
4. Apakah petugas memberikan tmpon yang telah diolesi
bethandine setelah dilakukan pencabutan ?
5. Apakah pasien disuruh menggigit tampon ±20 menit ?
6. Apakah petugas memberi intruksi paska penvabutan kepada
pasien ?

Jambi, 2018

NIP :
 ANAMNESA GIGI PASIEN
No. Dokumen : 317 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Anamnesa gigi pasien adalah wawancara antara petugas dan pasien tentang
keluhan utama dan riwayat sakit gigi pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memperoleh informasi tentang
permasalahan yang dialami.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
Nomor: 052 /PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi KEP.MENKES RI NO 284/MENKES/2006, tentang standar pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
5. Prosedur/ 1. Petugas menanyakan keluhan utama :
langkah-langkah  Lokasi gigi yang sakit (lokal, menyebar)
 Kapan dirasakan
 Sifat sakit (berdenyut, ngilu)
 Sudah pernah diobati atau belum
2. Petugas menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan umum:
 Jantung
 Gula darah
 Darah tinggi
 dll
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit.

6. Bagan alir
Menanyakan keluhan Menanyakan riwayat
utama dan riwayat kesehatan umum
penyakit gigi pasien

Pasien dipersilahkan
duduk di dental unit
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENGAMATAN ANAMNESA
GIGI PASIEN
No. Dokumen : 317 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman :1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
3. Apakah petugas menanyakan dan mencatat keluhan pasien ?
4. Apakah petugas menanyakan riwayat kesehatan umum pasien ?
5. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di dental unit ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PENANGANAN ABSES PERIAPIKAL
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman :½

UPTD dr. Gusti Qamariah

PUSKESMAS NIP.
PAAL LIMA 197308082006042008

Abses periapical adalah penyakit gigi dimana terjadi peradangan pada jaringan
1. Pengertian
periodontal akibat gangrene pulpa yang telah berlanjut ke periapical.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk men ghilangkan rasa sakit dan
2. Tujuan
mempercepat penyembuhan.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
3. Kebijakan
tentang penanganan abses periapikal

4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015

1. Persiapan Alat & Bahan :

a. Alat diagnistic dan penambalan
b. Alat tulis
2. Petugas yang melaksanakan :
5. Prosedur/
langkah-langkah 3. Langkah-langkah :
Petugas membuka kamar pulpa untuk drainase , sebelum pasien/ wali pasien
diberikan informed concent terlebih dahulu, kemudian petugas memberikan
resep obat antibiotic (amoxicillin/ asam mefenamat/ ibuprofen) selama 3
hari.

Pasien

6. Bagan alir Pemeriksaan Informed Tindakan

concent

Apotek

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
1. Poli gigi
8. Unit terkait
2. Apotek
9. Dokumen terkait

10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENANGANAN PULPITIS
No. Dokumen : 322 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pulpitis adalah penyakit gigi dimana terjadi inflamasi pada ruang pulpa akibat
karies atau fraktur profunda.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menanggulangi rasa sakit pada
pasien pulpitis dan memulihkan fungsi gigi seperti semula.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
Nomor: 052 /PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015

5. Prosedur/ 1. Apabila gejala sakitnya sangat hebat pada kunjungan pertama, petugas
langkah-langkah mengaplikasikan kapas eugenol terlebih dahulu pada cavitas (bila
memungkinkan) kemudian ditambal sementara dan diberi resep obat,
pasien diminta datang tiga hari kemudian.
2. Petugas memberi resep obat selama 3 hari, obat yang diresepkan
antibiotic (amoxicillin/ tetrasiklin/ metronidazole)dan analgetik anti
inflamasi (paracetamol/ asam mefenamat/ ibuprofen).
6. Bagan alir
Pasien Pemeriksaan Tindakan

Apotek

7. Hal-hal yang
Apakah pasien ada alergi terhadap obat tertentu.
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENANGANAN STOMATITIS
APTHOUSA
No. Dokumen : 323 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Stomatitis Apthousa adalah penyakit yang terjadi di rongga mulut berupa
ulserasi pada mukosa, bias tunggal atau multiple yang disertai rasa sakit.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untk menghilangkan rasa sakit dan
mempercepat penyembuhan stomatitis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Nomor: 052
/PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas membuka mulut pasien

langkah-langkah 2. Petugas mengolesi luka (ulcer) dengan cotton pellet yang telah diberi
cairan antiseptic.
3. Petugas memberi resep obat-obatan berupa analgetik (paracetamol/
asam mefenamat) obat kumur, obat-obatan topical (gentian violet/
borax gliserin/ albothyl/ dan vitamin C)
6. Bagan alir
Pasien membuka Mengoles luka dengan
mulut cootton pellet yg telah diberi
cairan antiseptik

Memberi resep obat

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait
10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD
dr. Gusti Qamariah
PUSKESMAS
NIP. 197308082006042008
PAAL LIMA
1. Pengertian Kegiatan penilaian kembali lembar kesepakatan atau persetujuan pasien atas
upaya medis yang dilakukan oleh teman sejawat atau mitra kerja di puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penetapan langkah-langkah untuk pencapaian sasaran untuk
meningkatkan kinerja/pelaksana tindakan dan untuk mengetahui adanya
ketidaksesuaian sehingga dapat diperbaiki.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
tentang evaluasi informed consent
4. Referensi 1. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang keselamatan pasien.
2. Depkes RI 2006 Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis RS di
Indonesia.
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan :
langkah-langkah a. Form informed concent
b. Rekam medis
c. ATK
2. Petugas yang melaksanakan :

3. Langkah-langkah :
a. Tim mutu melakukan evaluasi apakah inform concent sudah terisi dengan
benar
b. Tim mutu melakukan evaluasi semua tindakan yang memerlukan
informed concent, dipastikan sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
pasien dan petugas pelaksana tindakan.
c. Tim mutu mengklarifikasi dengan petugas pelaksana tindakan apabila
informed consent belum di tanda tangani.
d. Tim mutu memotivasi teman sejawat atau mitra kerja untuk lebih teliti
dalam pengisian informed consent.
6. Bagan alir
Melakukan
evaluasi informed Melakukan
concent evaluasi mengklarifikasi
tindakan

memotivasi

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Poli usila
3. Poli umum
4. Poli anak
5. Poli gigi
6. Poli KIA
7. Poli KB
9. Dokumen terkait

10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENCABUTAN GIGI TETAP
No. Dokumen : 325 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pencabutan gigi merupakan suatu prosedur pengeluaran gigi dari alveolus dimana
pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lain.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dokter gigi perawat gigi yang
bertugas di poli gigi puskesmas paal lima
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
Nomor:054/PKM.P.LIMA/AKRED/2018 tentang pembedahan Minor.
4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015.

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan alat pencabutan.

langkah-langkah 2. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi tersebut dengan tang ekstraksi
dan bein.
3. Petugas memberikan tampon yang sudah diberi betadine.
4. Pasien diminta menggigit tampon yang telah diberi betadine ± 20 menit.
5. Petugas memberitahu kepada pasien pencabutan telah selesai.
6. Petugas memberi intruksi paska pencabutan gigi
 Jangan memainkan bekas luka dengan jari atau lidah
 Jangan berkumur-kumur dan menghisap luka dengan keras
 Sikat gigi seperti biasa tetapi di bagian bekas luka jangan terlalu keras
 Minum obat sesuai petunjuk dokter
6. Bagan alir
Mempersiapkan alat
pencabutan
pasien

Melakukan pencabutan dengan bein

dantang

Pemberian tampon betadine

Pasien disuruh menggigit tampon

±20menit – 1 jam

Petugas memberitahu pasien

pencabutan telah selesai

pencabutan
Instruksi setelah

7. Hal-hal yang Membuat luka sekecil mungkin pada saat pencabutan

perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENCABUTAN GIGI TETAP
No. Dokumen : 325 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman :1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mempersiapkan alat pencabutan ?
2. Apakah petugas melakukan tindakan exodontia ?
3. Apakah petugas memberikan tampon yang telah diberi
betadine ?
4. Apakah petugas menyuruh pasien untuk menggigit tampon ?
5. Apakah petugas memberitahu kepada pasien bahwa pencabutan
telah selesai dilakukan ?
6. Apakah petugas memberi Instruksi paska pencabutan ?

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PEMELIHARAAN DAN
PEMANTAUAN STERILISASI ALAT
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman :½

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pemantauan dan pemeliharaan sterilisasi instrument adalah aktifitas yang

dilakukan untuk memastikan peralatan disteril dengan benar dan digunakan untuk
melakukan aktifitas pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga alat kesehatan tetap
steril sehingga proses pelayanan berlangsung dengan steril, aman, dan nyaman.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
No /PKM.P.V/AKRED/2018 tentang jenis-jenis pelayanan.
4. Referensi KepMenKes RI No 129/MenKes/SK/II/2008 tentang Standar pelayanan minimal.

5. Prosedur/ 1. Petugas mengidentifikasi peralatan steril berfungsi baik.

langkah-langkah 2. Petugas memantau instrument bedah yang akan disteril
3. Petugas menyingkirkan peralatan yang rusak
4. Petugas mengganti peralatan yang rusak
5. Petugas memantau peralatan yang suda steril apakah sudah diberi label
tanggal dan jam steril.
6. Petugas melakukan sterilisasi ulang setelah satu minggu.

6. Bagan alir
Mengidentifikasikan Memantau
peralatan instrumen

Mengganti peralatan Menyingkirkan

yang rusak peralatan yang rusak

Memantau peralatan Melakukan

yang sudah steril sterilisasi
ulang

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Poli KIA
 3. Poli KB
4. Poli Gigi
5. Poli Imunisai
6. Klinik IMS/IVA
7. Puskesmas pembantu
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PEMELIHARAAN ALAT
No. Dokumen : 222/SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Pemeliharaan alat adalah kegiatan melaksanakan pemeliharaan peralatan medis

dengan cara membersihkan, mensterilkan serta menyimpan.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan dari langkah-langkah untuk pemeliharaan alat.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Kota Jambi Nomor :
074 /AKRED/PKM.P.LIMA/II/2018 Tentang Pengelolaan barang di UPTD
Puskesmas Paal Lima.
4. Referensi 1. PERMENKES No.75 Tahun 2014 Tentang puskesmas .
2. PERMENKES no7 1691/MENKES/VIII/Tahun 2011 Tentang keselamatan
pasien.
5. Prosedur/ 1. Petugas membereskan alat-alat setelah digunakan.
langkah-langkah 2. Petugas memisahkan alat-alat sesuai dengan bahan dan perlu tidaknya
disterilkan.
3. Petugas merendam alat-alat medis didalam klorin 0,5 % selama 15
menit.
4. Petugas mencuci alat-alat yang sudah direndam dalam air mengalir.
5. Petugas mengeringkan alat-alat yang sudah di cuci hingga benar-benar
kering.
6. Petugas menyimpan alat-alat yang tidak perlu disterilkan pada
tempatnya masing-masing.
7. Petugas mensterilkan alat-alat medis yang harus disterilkan kedalam
sterilisator.
8. Petugas mengambil alat-alat yang sudah disterilkan dengan korentang
yang direndam dalam alcohol 70%.
9. Petugas meletakkan alat-alat yang sudah disterilkan dalam bak
instrument (set alat).
10. Petugas menyimpan alat dalam lemari yang sudah disiapkan
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan alir
Membersihkan alat Memisahkan alat dan
bahan

Mencuci alat Merendam alat

Mengeringkan alat Menyimpan alat yang

tidak disterilkan

Mengeluarkan alat yang Mensterilkan alat dalam

sudah disterilkan sterilisator

Meletakan alat dalam Menyimpan alat-

bak instrumen alat dalam lemari

7. Hal-hal yang Memisahkan alat kritis dan semi kritis

perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Tindakan
2. Ruang Kesehatan Gigi
3. Ruang KB
4. Ruang KIA
5. Ruang Laboratorium
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENGGUNAAN KOMPRESOR
No. Dokumen : 332 /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2018

Halaman :1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

NIP.
PAAL LIMA 197308082006042008
1. Pengertian Penggunaan kompresor adalah segala sesuatu yang berhubungan dengan
pengoperasian kompresor.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam penggunaan
kompresor SWAN OILES dan ABAC
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No
/PKM.P.LIMA/KRED/2018 tentang jenis – jenis pelayanan
4. Referensi Permenkes RI No.89 Tahun 2015 tentang upaya kesehatan gigi dan mulut
standar pencegahan dan pengendalian pelayanan keseahatan gigi dan mulut di
fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur/ 1. Petugas menghubungkan kabel kompresor ke sumber listrik.
langkah-langkah 2. Petugas membuka keran udara setelah kompresor penuh.
3. Petugas menutup keran udara setelah pemakaian dan mencabut kabel
kompresor dari sumber listrik.
4. Petugas membuka keran pembuang untuk mengeluarkan sisa udara dan
air
5. Petugas menutup kembali kompresor.
6. Bagan alir
Kompresor Membuka keran udara
dihubungkan ke
sumber listrik

Membuka keran untuk Keran udara ditutup dan

mengeluarkan sisa udara melepaskan kompresor
dan air dari sumber listrik

Menutup kompresor
setelah ksosng

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PENGGUNAAN KOMPRESOR
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menghubungkan kompresor ?
2. Apakah petugas membuka keran udara setelah kompresor
penuh?
3. Apaka petugas membuka keran udara dan meleapas kabel dari
sumber listrik ?
4. Apakah petugas mengeluarkan sisa udara dan air dari
kompresor?
5. Apakah petugas menutup kembali kompresor ?

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 KOORDINASI DAN KOMUNIKASI
ANTARA PENDAFTARAN DENGAN
UNIT PENUNJANG TERKAIT
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD
dr. Gusti Qamariah
PUSKESMAS
NIP. 197308082006042008
PAAL LIMA
1. Pengertian Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait
adalah tata cara untuk melaksanakan koordiansi dan komunikasi antar
pendaftaran dan unit penunjang terkait.
2. Tujuan Sebagai acauan penerapan langkah-langkah untuk koordinasi dan komunikasi
anatara pendaftaran dan unit penunjang terkait yaitu antara ruang pendaftaran dan
ruang pelayanan terjalin dengan baik sehingga pelayanan pada pasien menjadi
lebih baik.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
tentang koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait
4. Referensi PERMENKES No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan :

langkah-langkah a. Form rujukan internal
b. ATK
2. Petugas yang melaksanakan :

3. Langkah-langkah :
a. Untuk pasien Rawat Jalan.
Petugas pendaftaran melakukan koordinasi dengan petugas unknit
terkait yang lain apabila terjadi kejadian rekam medik diantar tidak
sesuai dengan tujuan pasien.
b. Untuk pasien Gawat Darurat
 Pasien langsung keruang tindakan tanpa melalui pendaftaran.
 Petugas diruang tindakan/UGD meminta salah satu
keluarga/pengantar untuk keruang pendaftaran untuk mendaftar dan
mengidentifikasi pasien.
 Petugas pendaftaran langsung mengidentifikasi pasien sehingga
RM segera disampaikan keruang tindakan.
c. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan keruang pelayanan lain :
  Pasien yang memeriksa di ruang pelayanan dan memerlukan
tindakan atau pelayanan di ruang pelayanan yang lain maka dokter ,
perawat, bidan, membuat permintaan dengan menggunakan form
rujukan internal sehingga di ruang pelayanan yang lain mengetahui
yang diinginkan.
 Petugas ruang pelayanan yang dituju melaksanakan permintaan,
dokter, perawat, bidan dan memberikan hasil yang dibutuhkan.
6. Bagan alir
Petugas pendaftaran
melakukan koordinasi

Pasien gawat darurat pasien

langsung keruang tindakan

Keluarga/pengantar pasien
mendaftar diruang
pendaftaran

Mengidentifikasi pasien

Pasien yang memeriksa di

ruang pelayanan : maka
dokter, perawat, bidan
membuat from rujukan

Memberikan hasil
yang dibutuhkan

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Anak
3. Poli Usila
4. UGD
5. Poli Gigi
6. Poli KIA
7. Poli KB
8. Poli Imunisasi
9. Klinik Gizi
10. Klinik Sanitasi
11. Klinik VCT/IMS/IVA/UBM/CST
9. Dokumen terkait

10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI

(SCALLING)
No. Dokumen : /SOP/PKM.PV/II/2021

No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2021

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Tindakan pembersihan karang gigi adalah proses pembersihan kotoran yang
keras yang menempel di permukaan gigi dengan menggunakan alat scaler electric
(pembersih karang gigi)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pembersihan karang
gigi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
No /PKM.P.V/AKRED/2018 tentang layanan klinis.
4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015.

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan scaling

langkah-langkah 2. Petugas melaksanakan pembersihan karang gigi.
3. Petugas memberi instruksi pasca tindakan.
 Menyikat gigi secara teratur dan benar
 Sikat gigi 2X sehari (pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur)
 Mengkomsumsi sayur dan buah yang banyak mengandung air
 Kontrol gigi setelah 6 bulan sekali ke dokter gigi.
4. Petugas memberikan resep bila perlu.

6. Bagan alir
Menyiapkan alat Melakukan pembersihan katang
scaling gigi

Petugas memberi resep

bila perlu
7. Hal-hal yang Hindari membuat luka pada gusi
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENGAMATAN KARANG GIGI
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah mempersiapkan alat dan bahan untuk scaling?
2. Apakah petugas melakukan pembersihan karang gigi ?
3. Apakah petugas memberikan instruksi paska tindakan ?
4. Apakah petugas memberikan resep kepada pasien (bila
diperlukan) ?
5. Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang ?
6. Apakah petugas memberikan resep kepada pasien (bila
diperlukan) ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 ART (Atraumatic restorative Treatment)
No. Dokumen : /SOP/PKM.PV/II/2021

No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit : 17/02/2021

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian A R T adalah tindakan penanganan karies gigi yang hanya menggunakan

instrument tangan saja dan ditambal dengan bahan adhesive yang melekat pada
gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengembalikan fungsi, bentuk
dan estetik, serta mempertahankan gigi selama mungkin di dalam mulut.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
No /PKM.P.V/AKRED/2018 tentang layanan klnis.
4. Referensi
Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015.

5. Prosedur/
langkah-langkah 1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang digunakan.
2. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll daerah kerja dalam mulut
harus tetap kering.
3. Petugas membuang dentin yang terkena karies dengan excavator
4. Petugas membuang jaringan karies dekat pulpa dengan hati - hati
5. Petugas membersihkan kavitas dengan semprotan air.
6. Petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet.
7. Petugas mengaduk bahan glass ionomer (10-20 detik).
8. Petugas memasukkan adukan sedikit demi sedikit kedalam kavitas dan
fissure disekitarnya menggunakan plastis fililing instrument.
9. Petugas merapikan permukaan tambalan dengan vaslin menggunakan
cotton pellet.
10. Petugas membentuk permukaan tambalan dengan burnisher.
6. Bagan alir
Mempersiapkan alat dan bahan

Mengisolasi daerha kerja dengan cotton roll

Membersihkan kavitas dengan excavator

Membuang jaringan karies dekat pulpa harus hati-

hati

Menyemprot cavitas dengan air

Keringkan cavitas

Petugas mengaduk bahan glass ionomer

Memasukkan bahan tambalan sedikit demisedikit

sampai cavitas penuh

Rapikan permukaan tambalan dengan cotton pellet

yg telah diolesi vaselin

Bentuk permukaan tambalan dengan

burnhiser

7. Hal-hal yang Hasil adukan harus kalis dan kental

perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 ART (Atraumatic Restorative Treatment)
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan ?
2. Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll, daerah kerja
dalam mulut harus tetap kering ?
3. Apakah petugas membuang dentin yang terkena caries dengan
excavator ?
4. Apakah petugas membuang jaringan karies dekat pulpa dengan
hati-hati ?
5. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan semprotan air ?
6. Apakah petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet ?
7. Apakah petugas mengaduk bahan adukan glass ionomer ?
8. Apakah petugas memasukkan bahan tambalan dengan
menggunakan alat plastis filling instrumen ?
9 Apakah petugas merapikan permukaan tambalan dengan cotton
pellet yang diolesi vaselin ?
10. Apakah petugas membentuk permukaan tambalan dengan
burnisher ?

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PENATALAKSANAAN SYOK
ANAFLAKTIK
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Syok anafilatik adalah kondisi syok yang diakibatkan reaksi alergi atau sensitif
terhadap suatu jenis obat yang diberikan pada saat perawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatasi problem syok
anafilatik.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima No /PKM.P.V/AKRED/2018
tentang penatalaksanaan keselamatan pasien
4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakarta 2015.

5. Prosedur/ 1. Petugas menghentikan pemberian obat

langkah-langkah 2. Petugas membaringkan pasien dengan badan lebih tinggi dari kepala.
3. Petugas memberikan injeksi adrenalin 1:1000 (1mg/ml) perlahan-lahan
secara IM pada lengan atas/paha.
 Dosis dewasa : 0,3-0,5 ml
 Dosis anak : 0,01 ml/kg BB
 Dosis ini dapat diulang dengan jarak waktu 5 menit sampai simtom
hilang atau sampai dosisi maksimal 5ml.
4. Petugas memasang perangkat infus IV, mempertahankan volume darah
dengan SPPS atau larutan NaCl fisiologis.
5. Petugas, bila tidak ada reaksi terhadap adrenalin IM atau terjadi kegagalan
sirkulasi dan syok, petugas memberikan adrenalin secara IV perlahan-lahan
selama 10 menit.
 Dosis dewasa : 5ml adrenalin 1:1000 (o,1mg/ml) atau 0,5 ml adrenalin
1:1000 (1mg/ml) diencerkan dalam 10ml NaCL fisiologis.
 Dosis anak : 0,1 ml/kg BB larutan adrenalin 1:1000 atau 0,01 ml/kg BB
larutan adrenalin 1:1000 yang diencerkan dalam 10ml NaCl fisiologis.
6. Petugas membebaskan jalan napas (kalau perlu membuat jalan napas melalui
mulut atau intubasi endotrakea).
7. Petugas memberikan oksigen.
8. Petugas memberikan bantuan v entilasi (dengan kantong dan masker, atau
pipa endotrakea ) bila perlu.
9. Pengobatn tambahan:
 Petugas memberi kostikosteroid IV (hidrokortison 2-6 mg/kg BB atau
 dexamethasone 2-6 mg/kg BB)
 Petugas memberikan antihestamin IV (prometazin 0,5-1mg/kg BB)
setiap 6 jam selama 24 jam.
6. Bagan alir
Menghentikan pemberian obat
penyebab anafilatik

membaringkan pasien dengan posisi kepala lebih

rendah dari kaki

memberikan injeksi adrenalin 1:1000 perlahan-lahan

secara IM pada lengan atas / paha

memasag perangkat infus IV

apabila terjadi kegagalan sirkulasi/syok , petugas

memberikan adrenalin IV secara perlahan selang 10
menit

membebaskan jalan pernapasan

memberikan oksigen

memberikan bantuan ventilasi apabila diperlukan

memberikan obat tambahan

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
1. Poli gigi
8. Unit terkait
2. IGD

9. Dokumen terkait

10. Rekama historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
 PENATALAKSANAAN SYOK

ANAFILAKTIK
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menghentiakn pemberian obat penyebab reaksi
anafilaktik ?
2. Apakah petugas membaringkan pasien dengan tangkai lebih
tinggi dari kepala ?
3. Apakah petugas memberikan injeksi adrenalain 1:1000 (img/ml)
perlahan-lahan secarfa IM pada lengan atas/paha
1. Dosis dewasa : 0,3-0,5 ml
2. Dosis anak : 0,01 ml/kg BB
3. Dosis ini dapat diulang dengan jarak waktu 5 menit
sampai simtom hilang atau sampai dosisi maksimal
5ml.
4. Apakah petugas memasang perangkat infus IV ,
mempertahankan volume darah dengan SPPS atau larutan NaCL
fisiologis ?
5. Apakah petugas bila tidak ada reaksi terhadap adrenalin IM atau
terjadi kegagalan sirkulasi dan syok petugas memberikan
adrenalin secara IV perlahan-lahan selama 10 menit.
1. Dosis dewasa : 5ml adrenalin 1:1000 (o,1mg/ml) atau
0,5 ml adrenalin 1:1000 (1mg/ml) diencerkan dalam
10ml NaCL fisiologis.
2. Dosis anak : 0,1 ml/kg BB larutan adrenalin 1:1000
atau 0,01 ml/kg BB larutan adrenalin 1:1000 yang
diencerkan dalam 10ml NaCL fisiologis.
6. Apakah petugas membebaskan jalan napas (kalau perlu
 membuat jalan napas melalui mulut atau intubasi endotrakea ) ?
7. Apakah petugas memberikan oksigen ?
8. Bila perlu, apakah petugas memberi bantuan ventilasi (dengan
kantong dan masker atau pipa endotrakea )?
9. Pengobatan tambahan ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 TUMPATAN SEMENTARA
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman :½

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Tumpatan sementara adalah tumpatan yang dilakukan sebelum melakukan

tumpatan tetap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi dokter gigi dan perawat gigi
dalam melakukan penumpatan sementara.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
No /PKM.P.V/AKRED/2018 tentang layanan klinis.
4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakartan 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan tambalan.

langkah-langkah 2. Petugas membuang jaringan karies dengan menggunakan excavator.
3. Petugas mensterilkan kavitas
4. Petugas memberi obat (eugenol) sebagai relief of pain (eugenol+kapas)
5. Petugas melakukan tumpatan sementara dengan caviton
6. Petugas memberikan instruksi pasca tumpatan
 Tidak boleh digunakan untuk makan pada gigi yang di tumpat
selama 1 jam
 Hati-hati bila menyikat gigi terutama pada bagian gigi yang
ditumpat
 Selama 3 hari kembali ke puskesmas untuk dilakukan penumpatan
tetap.
7. Petugas memberikan resep(bila diperlukan)
 Menyiapkan alat dan bahan

Membuang jaringan caries dengan

excavator

Mengerinkan cavitas

6. Bagan alir
Memberi kapas eugenol

Melakukan tumpatan sementara

Memberi instrukspasca penabalan

Memberi resep obat bila

perlu
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi

9. Dokumen terkait

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

10. Rekaman historis

perubahan
 PENGAMATAN TUMPATAN
SEMENTARA
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pasien menyiapkan alat dan bahan penambalan ?
2. Apakah petugas melakukan pembuangan jaringan karien gigi ?
3. Apakah petugas melakukan sterilisasi kavitas ?
4. Apakah petugas memberikan eugenol ?
5. Apakah petugas melakukan penumpatan sementara ?
6. Apakah petugas memberikan instruksi pasca tumpatan ?
7. Apakah petugas memberi resep bila perlu ?
JUMLAH

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP:
 PERSIAPAN PELAYANAN
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

1. Pengertian Persiapan pelayanan adalah menyiapkan ruangan atau klinik gigi, kebersihan
lingkungan kerja, fasilitas peralatan yang berpengaruh terhadap pelaksanaan
pemeriksaan pengobatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mempersiapkan ruangan, alat,
obat untuk menjamin kelancaran pelayanan di Ruang Gigi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima
No /PKM.P.V/AKRED/2018 tentang jenis-jenis pelayanan
4. Referensi Standar pelayanan medis kedokteran gigi Depkes RI Jakartan 2015

5. Prosedur/ 1. Petugas mengecek kebersihan ruangan

langkah-langkah 2. Petugas mengecek kerapian ruangan
3. Petugas mengecek kesiapan ruangan
4. Petugas mengecek kompresor , kabel dan dental unit
5. Petugas mempersiapkan gelas kumur
6. Petugas mempersiapkan alat diagnostic set
7. Petugas mengecek instrument pencabutan, penumpatan dan scalling.
8. Petugas mengecek kelengkapan obat
9. Petugas mengecek tempat sampah medis dan non medis
10. Petugas mengecek kelengkapan administrasi
6. Bagan alir
Kebersihan Kerapian Kesiapan Mengecek
ruangan ruanagan ruangan kompresor

Mengecek Mempersiapkan alat Mempersiapkan

instrument diagnostic set gelas kumur
pencabutan
penumpatan dan
sacalling

Mengecek Mengecek tempat Mengecek

kelengkapan obat sampah kelengkapan
administrasi
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Poli gigi
9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PERSIAPAN PELAYANAN
No. Dokumen : /SOP/PKM.P.LIMA/II/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 17/2/2018

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS dr. Gusti Qamariah

PAAL LIMA NIP. 197308082006042008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas mengecek kelengkapan ruangan ?
2. Apakah petugas mengecek kerapian ruangan ?
3. Apakah petugas petugas mengecek kesiapan ruangan ?
4. Apakah petugas mengecek kompresor, dan kabel dental unit ?
5. Apakah petugas mempersiapkan gelas kumur ?
6. Apakah petugas mempersiapkan alat diagnostik set ?
7. Apakah petugas mengecek instrumen pencabutan, penumpatan,
dan scalling ?
8. Apakah petugas mengecek kelengkapan obat ?
9. Apakah petugas mengecek tempat sampah medis dan non medis ?
10. Apakah petugas mengecek kelengkapan administrasi ?

Jambi, 2018
Pelaksana/auditor

NIP: