PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PAAL LIMA DENGAN

KECAMATAN KOTA BARU KOTA JAMBI
TENTANG
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR : / /PKM. PV/ I /2023

Pada Hari Rabu Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
Puskesmas Paal Lima kami pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Qamariah

NIP : 19730808 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Paal Lima
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Paal Lima selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

Nama : Jauharul Ihsan, SH

NIP : 19700511 199203 1 003
Jabatan : Camat Kota Baru
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kecamatan Kota Baru selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Tanpa mengurangi ketentuan hukum
yang berlaku, kedua belah pihak sepakat berdasarkan kewenangan jabatan masing – masing
sepakat mengadakan kerjasama untuk meningkatkan pembangunan kesehatan sesuai
dengan ketentuan – ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal di bawah ini :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dalam rangka mewujudkan kemandirian keluarga dan masyarakat
untuk hidup sehat.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Agar terjalin kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Paal Lima selaku PIHAK
PERTAMA dengan Kecamatan Kota Baru selaku PIHAK KEDUA dalam peningkatan
Pelayanan Kesehatan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia secara professional.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KESATU bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan penggerakan,dan

pemberdayaan masyarakat melalui pembinaan kader, keluarga dan masyarakat untuk
mempercepat pencapaian penurunan angka kematian ibu,bayi dan balita serta prevalensi
gizi kurang dan peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima
Kecamatan Kota Baru.
2. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab memberikan dukungan teknis, sarana
prasarana dan fasilitas sumber daya untuk penggerakan pemberdayaan baik individu,
keluarga dan masyarakat serta mengaktifkan seluruh organisasi yang ada di dalam upaya
percepatan penurunan angka kematian ibu, bayi dan balita serta prevalen gizi kurang serta
peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima Kecamatan Kota
Baru.

PASAL 4
RENCANA KERJA
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan dilakukan dengan cara dan metode yang
sesuai, disertai monitoring ,pembinaan, pengawasan evaluasi berkesinambungan sebagai
bahan pengembangan kegiatan untuk mencapai tujuan yang optimal.

PASAL 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan
kepada anggaran para pihak sesuai dengan kesepakatan dan peraturan yang berlaku.

PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun dan dapat
diperpanjangan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perpanjangan/penambahan terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) wajib diberitahukan oleh Pihak Pemrakarsa secara tertulis kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Kesepakatan
Bersama.
3. Kesepakatan Bersama ini berakhir apabila terdapat ketentuan Pemerintah yang terbukti
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETENTUAN LAIN
PASAL 7
1. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap Kesepakatan Bersama ini,akan dilakukan
perbaikan atas kesepakatan oleh PARA PIHAK
2. Masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Kesepakatan Bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PENUTUP
PASAL 8

1. Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-masing
2. Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Dibuat dan ditandatangani

Kota Jambi, pada tanggal 1 Februari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Paal Lima Camat Kota Baru

dr. Gusti Qamariah Jauharul Ihsan, SH

NIP. 19730808 200604 2 008 NIP. 19700511 199203 1 003
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PAAL LIMA DENGAN

KELURAHAN PAAL LIMA KOTA JAMBI
TENTANG
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR : / /PKM. PV/ I /2023

Pada Hari Rabu Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
Puskesmas Paal Lima kami pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Qamariah

NIP : 19730808 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Paal Lima
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Paal Lima selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

Nama : Budiman, SH
NIP : 19680628 200701 1 008
Jabatan : Lurah Paal Lima
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Paal Lima selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Tanpa mengurangi ketentuan hukum
yang berlaku, kedua belah pihak sepakat berdasarkan kewenangan jabatan masing – masing
sepakat mengadakan kerjasama untuk meningkatkan pembangunan kesehatan sesuai
dengan ketentuan – ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal di bawah ini :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dalam rangka mewujudkan kemandirian keluarga dan masyarakat
untuk hidup sehat.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Agar terjalin kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Paal Lima selaku PIHAK
PERTAMA dengan Kelurahan Paal Lima selaku PIHAK KEDUA dalam peningkatan
Pelayanan Kesehatan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia secara professional.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KESATU bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan penggerakan,dan

pemberdayaan masyarakat melalui pembinaan kader, keluarga dan masyarakat untuk
mempercepat pencapaian penurunan angka kematian ibu,bayi dan balita serta prevalensi
gizi kurang dan peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima
Kelurahan Paal Lima.
2. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab memberikan dukungan teknis, sarana
prasarana dan fasilitas sumber daya untuk penggerakan pemberdayaan baik individu,
keluarga dan masyarakat serta mengaktifkan seluruh organisasi yang ada di dalam upaya
percepatan penurunan angka kematian ibu, bayi dan balita serta prevalen gizi kurang serta
peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima Kelurahan Paal Lima.

PASAL 4
RENCANA KERJA
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan dilakukan dengan cara dan metode yang
sesuai, disertai monitoring ,pembinaan, pengawasan evaluasi berkesinambungan sebagai
bahan pengembangan kegiatan untuk mencapai tujuan yang optimal.

PASAL 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan
kepada anggaran para pihak sesuai dengan kesepakatan dan peraturan yang berlaku.

PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun dan dapat
diperpanjangan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perpanjangan/penambahan terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) wajib diberitahukan oleh Pihak Pemrakarsa secara tertulis kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Kesepakatan
Bersama.
3. Kesepakatan Bersama ini berakhir apabila terdapat ketentuan Pemerintah yang terbukti
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETENTUAN LAIN
PASAL 7
1. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap Kesepakatan Bersama ini,akan dilakukan
perbaikan atas kesepakatan oleh PARA PIHAK
2. Masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Kesepakatan Bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PENUTUP
PASAL 8

1. Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-masing
2. Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Dibuat dan ditandatangani

Kota Jambi, pada tanggal 1 Februari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Paal Lima Lurah Paal Lima

dr. Gusti Qamariah Budiman, SH

NIP. 19730808 200604 2 008 NIP. 19680628 200701 1 008
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PAAL LIMA DENGAN

KELURAHAN SIMPANG TIGA SIPIN KOTA JAMBI
TENTANG
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR : / /PKM. PV/ VI /2023

Pada Hari Senin Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
Puskesmas Paal Lima kami pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Qamariah

NIP : 19730808 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Paal Lima
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Paal Lima selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

Nama : Endrizal, S.ST

NIP : 19690711 199503 1 001
Jabatan : Lurah Simpang Tiga Sipin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Simpang Tiga Sipin selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Tanpa mengurangi ketentuan hukum
yang berlaku, kedua belah pihak sepakat berdasarkan kewenangan jabatan masing – masing
sepakat mengadakan kerjasama untuk meningkatkan pembangunan kesehatan sesuai
dengan ketentuan – ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal di bawah ini :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dalam rangka mewujudkan kemandirian keluarga dan masyarakat
untuk hidup sehat.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Agar terjalin kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Paal Lima selaku PIHAK
PERTAMA dengan Kelurahan Simpang Tiga Sipin selaku PIHAK KEDUA dalam peningkatan
Pelayanan Kesehatan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia secara professional.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KESATU bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan penggerakan,dan

pemberdayaan masyarakat melalui pembinaan kader, keluarga dan masyarakat untuk
mempercepat pencapaian penurunan angka kematian ibu,bayi dan balita serta prevalensi
gizi kurang dan peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima
Kelurahan Simpang Tiga Sipin.
2. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab memberikan dukungan teknis, sarana
prasarana dan fasilitas sumber daya untuk penggerakan pemberdayaan baik individu,
keluarga dan masyarakat serta mengaktifkan seluruh organisasi yang ada di dalam upaya
percepatan penurunan angka kematian ibu, bayi dan balita serta prevalen gizi kurang serta
peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima Kelurahan Simpang
Tiga Sipin.

PASAL 4
RENCANA KERJA
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan dilakukan dengan cara dan metode yang
sesuai, disertai monitoring ,pembinaan, pengawasan evaluasi berkesinambungan sebagai
bahan pengembangan kegiatan untuk mencapai tujuan yang optimal.

PASAL 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan
kepada anggaran para pihak sesuai dengan kesepakatan dan peraturan yang berlaku.

PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun dan dapat
diperpanjangan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perpanjangan/penambahan terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) wajib diberitahukan oleh Pihak Pemrakarsa secara tertulis kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Kesepakatan
Bersama.
3. Kesepakatan Bersama ini berakhir apabila terdapat ketentuan Pemerintah yang terbukti
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETENTUAN LAIN
PASAL 7
1. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap Kesepakatan Bersama ini,akan dilakukan
perbaikan atas kesepakatan oleh PARA PIHAK
2. Masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Kesepakatan Bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PENUTUP
PASAL 8

1. Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-masing
2. Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Dibuat dan ditandatangani

Kota Jambi, pada tanggal 5 Juni 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Paal Lima Lurah Simpang Tiga Sipin

dr. Gusti Qamariah Endrizal, S.ST

NIP. 19730808 200604 2 008 NIP. 19690711 199503 1 001
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA
Jln.Kol.M.Kukuh No.38, Kel. Paal Lima, Kec. Kotabaru - Kota Jambi 36128
Email : pkmpaalvkotajambi@yahoo.com
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PAAL LIMA DENGAN
KELURAHAN SUKA KARYA KOTA JAMBI
TENTANG
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NOMOR : / /PKM. PV/ I /2023

Pada Hari Rabu Tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
Puskesmas Paal Lima kami pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Qamariah

NIP : 19730808 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Paal Lima
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Paal Lima selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

Nama : Yuniawan, SE
NIP : 19800601 200801 1 005
Jabatan : Lurah Suka Karya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan Suka Karya selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Tanpa mengurangi ketentuan hukum
yang berlaku, kedua belah pihak sepakat berdasarkan kewenangan jabatan masing – masing
sepakat mengadakan kerjasama untuk meningkatkan pembangunan kesehatan sesuai
dengan ketentuan – ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal di bawah ini :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dalam rangka mewujudkan kemandirian keluarga dan masyarakat
untuk hidup sehat.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
Agar terjalin kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Paal Lima selaku PIHAK
PERTAMA dengan Kelurahan Suka Karya selaku PIHAK KEDUA dalam peningkatan
Pelayanan Kesehatan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia secara professional.

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KESATU bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan penggerakan,dan

pemberdayaan masyarakat melalui pembinaan kader, keluarga dan masyarakat untuk
mempercepat pencapaian penurunan angka kematian ibu,bayi dan balita serta prevalensi
gizi kurang dan peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima
Kelurahan Suka Karya.
2. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab memberikan dukungan teknis, sarana
prasarana dan fasilitas sumber daya untuk penggerakan pemberdayaan baik individu,
keluarga dan masyarakat serta mengaktifkan seluruh organisasi yang ada di dalam upaya
percepatan penurunan angka kematian ibu, bayi dan balita serta prevalen gizi kurang serta
peningkatan status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Paal Lima Kelurahan Suka
Karya.

PASAL 4
RENCANA KERJA
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan dilakukan dengan cara dan metode yang
sesuai, disertai monitoring ,pembinaan, pengawasan evaluasi berkesinambungan sebagai
bahan pengembangan kegiatan untuk mencapai tujuan yang optimal.

PASAL 5
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan
kepada anggaran para pihak sesuai dengan kesepakatan dan peraturan yang berlaku.

PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun dan dapat
diperpanjangan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perpanjangan/penambahan terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) wajib diberitahukan oleh Pihak Pemrakarsa secara tertulis kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Kesepakatan
Bersama.
3. Kesepakatan Bersama ini berakhir apabila terdapat ketentuan Pemerintah yang terbukti
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETENTUAN LAIN
PASAL 7
1. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap Kesepakatan Bersama ini,akan dilakukan
perbaikan atas kesepakatan oleh PARA PIHAK
2. Masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Kesepakatan Bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PENUTUP
PASAL 8

1. Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-masing
2. Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Dibuat dan ditandatangani

Kota Jambi, pada tanggal 1 Februari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Paal Lima Lurah Suka Karya

dr. Gusti Qamariah Yuniawan, SE

NIP. 19730808 200604 2 008 NIP. 19800601 200801 1 005