PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS SUKANAGALIH DENGAN JEJARING APOTEK IKANA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKANAGALIH KECAMATAN PACET
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini Selasa, 10 September 2019 bertempat di kantor Puskesmas Sukanagalih,
Kecamatan Pacet, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Agus Suhendar, SAP, M. Kes
NIP : 197408181994031002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukanagalih

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sukanagalih kecamatan Pacet,
Kabupaten Cianjur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yudi Mulyono, S.Si, Apt.

Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 27 Februari 1978
Alamat : Kp. Balakang rt 02/01 Desa Sindanglaya kecamatan cipanas
Profesi : Apoteker

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Ikana, mewakili Apotek Ikana
yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama dalam bidang pembinaan jejaring pemberi layanan
ke farmasian di lingkup masyarakat Sukanagalih.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan

atas dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan
untuk menjamin layanan kefarmasian di wilayah kerja Puskesmas Sukanagalih
berjalan dengan baik sesuai dengan legalitas perijinan serta kompetensi dari
masing-masing tenaga apoteker
3. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk
mendapatkan gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat Sukanagalih dan
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian luar biasa
4. Kerja sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertujuan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan jejaring layanan kesehatan
(Apotek Ikana) di gadog
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Puskesmas Sukanagalih dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpanjangan tangan pemerintah di tingkat kecamatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis (dokter, bidan, perawat dan apoteker) di wilayah kerja
Puskesmas Sukanagalih.
2. Seluruh tenaga medis,tenaga kedokteran tenaga keperawatan tenaga kebidanan serta
tenaga apoteker yang berpraktek di area lingkup kerja Puskesmas Sukanagalih, baik
meliputi Dokter, bidan perawat atau apoteker merupakan jejaring Puskesmas
Sukanagalih yang memiliki hak dan kewajiban untuk menjaga keberlangsungan
layanan kesehatan di lingkup kerjanya sesuai dengan koridor kompetensi serta aturan
hukum yang berlaku.
3. Terdapat kebergantungan antara Puskesmas Sukanagalih dan para tenaga medis atau
paramedis (dokter, bidan, perawat dan apoteker) yang melakukan praktek di wilayah
kerja Puskesmas Sukanagalih yang perlu dipahami dan dijaga untuk menciptakan
indonesia sehat, khususnya masyarakat gadog.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1 Hak :
 Mendapatkan rekapitulasi laporan bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek paling lambat tanggal 25 di setiap bulannya
 Mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA jika dicurigai kemungkinan
terjadinya Wabah atau KLB di lingkup area Puskesmas Sukanagalih

2. Kewajiban :

 Memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses perijinan sesuai dengan

aturan yang berlaku
 Menyediakan sarana rujukan layanan lain (non Rumah sakit) di wilayah kerja
Puskesmas Sukanagalih yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
 Membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat jalan
bagi yang beresiko tinggi
 Membina PIHAK KEDUA dalam hal manajemen kesehatan
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA

1. Hak
 Mendapatkan informasi terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan
oleh pemerintah melalui puskesmas
 Mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan
2. Kewajiban
 Mengurus perijinan atas tempat praktek yang digunakan
 Semua SDM apoteker yang ada di apotek panca farma harus mempunyai aspek
legalitas yang berlaku (STR, SIPB)
 Melakukan layanan kebidanan sesuai dengan kompetensi peraturan perundang-
undangan yang berlaku
 Membuat rekapitulasi laporan bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat
praktek paling lambat tanggal 25 di setiap bulannya
 Memberitahukan ke PIHAK KEDUA jika dicurigai kemungkinan terjadinya
Wabah atau KLB
 Melapor ke PIHAK KEDUA jika pindah tempat praktek
 Mempunyai kewajiban dan kesadaran untuk mengintegrasikan perhatiannya
terhadap lingkungan sosial ( Corporate Social Responsibility ), dalam hal ini
Posyandu melati 2 untuk kegiatan pemberian makanan tambahan
 Mendapatkan info terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
 Mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI

1. PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi secara berkala dengan PIHAK

KEDUA
2. Pihak pertama melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan perjanjian ini
sehingga kegiatan berjalan dengan baik
3. Apabila terjadi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa
cara (sesuai jenis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku), antara lain dibawah
ini:
a. secara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat
peringatan, atau.
b. tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
c. melakukan pelaporan ke organisasi profesi dan dinas kesehatan
d. atau pelaporan ke pihak berwajib

PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini dibuat untuk jangka waktu selama 1 tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian ini oleh kedua belah pihak.

PASAL 7
PENUTUP

1. Apabila terjadi peristiwa force majure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan
2. Semua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke:

Pihak PERTAMA : Puskesmas Sukanagalih

Jl. Tegal Tengah Kp. Kananga Rt 01/06 Desa Sukanagalih Kec.
Pacet Kab. Cianjur
Email : pkmsukanagalih2015@gmail.com

Demikian, perjanjian ini dibuat rangkap dua (2) asli yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Puskesmas Sukanaglih Apotek Ikana

Agus Suhendar, SAP, M. Kes Yudi Mulyono, S.Si,Apt.

NIP. 197408181994031002