PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILAWU
Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 Kec. Cilawu Kab. Garut
 (0262)2802725 E-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : 001/SK/PKM-CLW/2017

ANTARA UPT PUSKESMAS BOJONGLOA

DENGAN
UPT PUSKESMAS CILAWU

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini, Kamis tanggal 12 bulan Juli tahun 2018, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : Dra. YENI SUMARTINI,

JABATAN : KEPALA UPT PUSKESMAS BOJONGHLOA

INSTANSI : UPT PUSKESMAS BOJONGLOA

ALAMAT : ----

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : dr. Hj. NIA SONIAWATY

JABATAN : KEPALA PUSKESMAS CILAWU

INSTANSI : UPT PUSKESMAS CILAWU

ALAMAT : Jl. Raya Garut – Tasikmalaya KM 08 RT 03 RW 05 Ds. Cilawu

Kecamatan Cilawu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA melakukan rujukan ke PIHAK KEDUA apabila tidak dapat

memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/ atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap;
2. Pada saat melakukan rujukan, PIHAK PERTAMA melaksanakan prosedur sesuai dengan
SOP persiapan rujukan;
3. PIHAK PERTAMA melakukan komunikasi kepada PIHAK KEDUA untuk :

a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta

kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan
 b. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien

4. PIHAK PERTAMA wajib membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan pada
PIHAK KEDUA;
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi kepada PIHAK pertama mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.
6. Ketentuan pembayaran dan lain-lain yang menyangkut pembiayaan atau pemeriksaan
terhadap PIHAK PERTAMA adalah menjadi kewenangan dari PIHAK KEDUA yang
harus ditaati oleh pasien bersangkutan.
7. Kerjasama ini berlaku satu tahun dimulai sejak kerjasama ini ditandatangani

Demikian surat kerjasama ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya

GARUT, 12 JULI 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Hj. NIA SONIAWATY Dra. YENI SUMARTINI

NIP. 19720417 200312 2 005 NIP. ..............................