S2

Hal : Permohonan Ijin Penelitian

Lamp. :

Yth. Dekan
Wakil Dekan I
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Rahmah Akhmad S, S.Kep

NIM : 101914453025
Program Studi : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan (AKK) - MPKPK/MPK*)
Judul Tesis : Pengaruh Media Sosial Instagram Rumah Sakit Terhadap
Customer Engagement di Kota Surabaya
Pembimbing Ketua : DR. Ernawaty, drg, M.Kes
Pembimbing : DR. Sri Hartini, S.E., M.Si

Dengan ini mohon perkenan Bapak/Ibu untuk membuatkan surat permohonan ijin
penelitian di Instansi :

1. RS. Muji Rahayu Surabaya

2. RS Primasatya Husada Citra Surabaya

Terlampir kami sampaikan proposal penelitian yang bersangkutan dan pernyataan

kesanggupan mematuhi protokol kesehatan dan hal lain yang dipersyaratkan dalam
rangka menjaga kesehatan dalam kondisi pandemi Covid-19.

Demikian atas perhatian dan bantuannya, kami mengucapkan terima kasih.

Surabaya, 10 Februari 2023

Mengetahui
Koordinator Program Studi
Administrasi & Kebijakan Kesehatan, Pemohon,

Dr. Djazuly Chalidyanto, S.KM., M.ARS. Sitti Rahmah Akhmad S, S.Kep

NIP 197111081998021001 NIM. 101914453025

Catatan :
*) Coret yang tidak diperlukan

Dilampiri copi KTM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fatahulla
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Pluit Karang Karya Timur No. 10, Penjaringan, Jakarta
Utara, DKI Jakarta
No Telp/HP : 0821-1187-6781
Hubungan Keluarga : Orang Tua/Suami/Istri*

Dengan ini menyatakan bahwa Anak/Istri/Suami* atas nama:

Nama : Sitti Rahmah Akhmad S, S.Kep
NIM. : 101914453025
Program Studi : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Minat MPKPK
Alamat : Jalan Gubeng Kertajaya VIII B No. 12 A, Kota Surabaya
No Telp/HP : .......................................................................................................

Saat ini dalam keadaan sehat dan tidak sedang terpapar virus Covid-19 dan bersedia
mematuhi prosedur serta protokol kesehatan selama kegiatan pengambilan data
awal/penelitian* untuk bahan penyusunan tesis pada instansi yang dituju.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surabaya, 10 Februari 2023

Koordinator Program Studi

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Orang Tua/Suami/Istri,

Dr. Djazuly Chalidyanto, S.KM., M.ARS. (Fatahulla)

NIP 197111081998021001

Keterangan:
*: Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Sitti Rahmah Akhmad S, S.Kep

NIM : 101914453025
PRODI : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Minat MPKPK
ALAMAT : Jalan Gubeng Kertajaya VIII B No. 12 A, Kota Surabaya NO.
TELP. (HP) : 0877-5571-0904

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan akan mematuhi prosedur dan protokol
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada instansi tersebut selama
melaksanakan kegiatan pengambilan data/penelitian. Apabila saya tidak menaati
peraturan maka saya bersedia mendapatkan sangsi yang berlaku untuk pelanggaran yang
saya buat.

Demikian surat pernyataan tersebut saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Koordinator Program Studi
Administrasi & Kebijakan Kesehatan, Pemohon,

MATERAI 10.000

Dr. Djazuly Chalidyanto, S.KM., M.ARS. Sitti Rahmah Akhmad S, S.Kep

NIP 197111081998021001 NIM 101914453025