PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

PUSKESMAS MELONG TENGAH
Jl. Melong Tengah Telp. (022) 6627698
email puskesmas.melong.tengah@gmail.com Kota Cimahi 40511

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS MELONG TENGAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Nomer RM :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Diri saya sendiri / Ayah/ Ibu/ Istri/ Suami /Anak *
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
Puskesmas Melong Tengah pada saat proses pendaftaran
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
di Puskesmas Melong Tengah dan saya meminta dan memberikan kuasa kepada
Puskesmas Melong Tengah, Dokter, Perawat dan Tenaga Kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan
saya
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Saya memberikan kuasa kepada seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan
memberitahukan iformasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di Puskesmas Melong Tengah
4. RAHASIA MEDIS
Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Melong Tengah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan
5. PELEPASAN INFORMASI
Saya dan keluarga telah mendapatkan kejelasan informasi mengenai sarana pelayanan,
antara lain, tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
biaya pelayanan dan rujukan
6. PENGAJUAN KELUHAN
Saya telah menerima informasi tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan yang di berikan kepada saya. Saya setuju untuk mengikuti untuk mengikuti
tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada
7. TATA TERTIB
Saya dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Puskesmas Melong Tengah
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS MELONG TENGAH
Jl. Melong Tengah Telp. (022) 6627698
email puskesmas.melong.tengah@gmail.com Kota Cimahi 40511

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan petugas sesuai dengan keinginannya dan peaturan yang berlaku bila
memungkinkan
8. Meminta konsultasi penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion)yang
memiliki SIP baik didalam maupun diluar Puskesmas
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
11. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis, tujuan
Tindakan medis, alternatif Tindakan , resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya
15. Mengajukan complain apabila puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
standar
16. Mengeluhkan pelayanan kesehatan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan petugas lainnya
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan petugas lainnya
4. Memeri imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Setelah saya membaca dan memahami setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini, saya
menyetujuinya dengan sadar dan tanpa paksaan
Cimahi,………………………..
Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga pasien

(……………….………..) (………….…………….)
*TTD dan Nama Jelas
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS MELONG TENGAH
Jl. Melong Tengah Telp. (022) 6627698
email puskesmas.melong.tengah@gmail.com Kota Cimahi 40511

*Coret yang tidak perlu