KLINIK RAWAT JALAN

BAHRUL MAGHFIROH CINTA INDONESIA ( BMCI )

Jl. Batu Permata No. 01, Kel. Tlogomas, Kec. Lowokwaru, Malang
65144
Tlp. +6851-0153-3389, Email : bahrulmaghfirohci@gmail.com

GENERAL CONSENT / PERSETUJUAN UMUM

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Identitas Pasien : (otomatis terisi by sistem)
Nama Pasien : _____________________________________________________________________________________
No. RM : _____________________________________________________________________________________
Tgl Lahir : _____________________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________________
No. Telp : _____________________________________________________________________________________

I. INFORMASI PASIEN :
Saya mengetahui bahwa data yang telah saya berikan ke Klinik BMCI adalah benar dan sesuai dengan data asli
II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN :
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter / tenaga
kesehatan lainnya di Klinik BMCI untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai
prosedur.
2. Saya sadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan / asuhan / tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur dan terapi yang akan diberikan
kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pernyataan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di Klinik BMCI akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik BMCI untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk
keperluan proses klaim asuransi.
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik BMCI untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada wali pasien
(.....................................................................(Nama Lengkap)/....................................................(Tempat Tanggal Lahir), Selaku
Orang tua Pasien / Suami Pasien / Istri Pasien / Anak / Lainnya:…....……………………
IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
⮚ Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik BMCI
2. Memperoleh tentang informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan kondisi Klinik, serta peraturan yang
berlaku di Klinik BMCI;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Klinik BMCI;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik BMCI;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik BMCI terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Klinik BMCI apabila Klinik BMCI diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik BMCI yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 KLINIK RAWAT JALAN
BAHRUL MAGHFIROH CINTA INDONESIA ( BMCI )
Jl. Batu Permata No. 01, Kel. Tlogomas, Kec. Lowokwaru, Malang
65144
Tlp. +6851-0153-3389, Email : bahrulmaghfirohci@gmail.com

⮚ Kewajiban Pasien
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik BMCI
2. Menggunakan fasilitas Klinik BMCI secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Klinik BMCI;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Klinik BMCI dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

V. INFORMASI BIAYA PELAYANAN KLINIK BMCI

Saya menyatakan setuju baik sebagai pasien atau wali pasien, bahwa telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan
biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Klinik BMCI, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang
berlaku.
Demikian Persetujuan Umum "General Consent" ini telah saya pahami.

Yang memberi informasi Malang,…………………….

Petugas Pendaftaran Pasien / Wali Pasien

(_________________) (________________)