Surat Keterangan

PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Sekretariat : Komite Medik RSUD Dr. Tengku Mansyur
Jln. Mayjen. Sutoyo No. 39 Tanjungbalai 21311 Sumatera Utara
Telp. ( 0623 ) 92089 – 94260, E-Mail : idi.tanjungbalai@yahoo.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 0125/02.05/21/B/IDI.TB/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Fiblia,Sp.PD
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran, 17 Februari 1982
Alamat Rumah : Jln. Singosari LK. I Kec. Datuk Bandar Kota Tanjungbalai
Warga Negara : Indonesia
Telepon/HP : 08117905112
Adalah benar anggota IDI Cabang Tanjungbalai
Dengan No. Anggota IDI : 0201.76441
Pekerjaan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Jabatan dalam IDI : Anggota IDI biasa
Yang akan melakukan praktik kedokteran di RSUD Abdul Manan Simatupang, Jln.
Sisingamangaraja Kisaran.
Dimana yang bersangkutan sebelumnya telah terdaftar memiliki tempat praktek di :
Nama Sarana Kesehatan : RSUD Dr. T. Mansyur
Praktik Ke : Pertama
Alamat Praktik : Jl. Mayjend Sutoyo No. 39 Tanjungbalai
Disamping itu menurut data kami, dokter tersebut :
1. Telah melunasi iuran anggota : sampai Desember 2018
2. Telah melaksanakan kewajiban organisasi dengan baik
3. Sedang / Tidak Sedang *) menjalani sanksi organisasi IDI
4. Tidak pernah melakukan malpraktik di Tanjungbalai
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat sebagai lampiran dalam mengurus rekomendasi
Surat Izin Praktek (SIP) ke 2 (dua) dari IDI Cabang ditempat tujuan tersebut.
Dikeluarkan di : Tanjungbalai
Pada Tanggal : 30 Maret 2017
KETUA IDI
Cabang Kota Tanjungbalai
cc. file
Tembusan
-IDI Cab. Asahan
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
-Yang bersangkutan (dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

- Arsip IDI NPA IDI : 153664
SURAT KETERANGAN
Nomor : 0126/02.05/21/B/IDI.TB/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Fiblia,Sp.PD
Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran, 17 Februari 1982
Alamat Rumah : Jln. Singosari LK. I Kec. Datuk Bandar Kota Tanjungbalai
Warga Negara : Indonesia
Telepon/HP : 08117905112
Adalah benar anggota IDI Cabang Tanjungbalai
Dengan No. Anggota IDI : 0201.76441
Pekerjaan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Jabatan dalam IDI : Anggota IDI biasa
Yang akan melakukan praktik kedokteran di RSU Bunda Mulia, Jln. Abdi Setia Bakti
Kisaran.
Dimana yang bersangkutan sebelumnya telah terdaftar memiliki tempat praktek di :
Nama Sarana Kesehatan : RSUD Dr. T. Mansyur
Praktik Ke : Pertama
Alamat Praktik : Jl. Mayjend Sutoyo No. 39 Tanjungbalai
Disamping itu menurut data kami, dokter tersebut :
1. Telah melunasi iuran anggota : sampai Desember 2018
2. Telah melaksanakan kewajiban organisasi dengan baik
3. Sedang / Tidak Sedang *) menjalani sanksi organisasi IDI
4. Tidak pernah melakukan malpraktik di Tanjungbalai
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat sebagai lampiran dalam mengurus rekomendasi
Surat Izin Praktek (SIP) ke 3 (tiga) dari IDI Cabang ditempat tujuan tersebut.
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nomor: 0034/02.05/21/B/IDI.TB/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kota
Tanjungbalai, dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek
(SIP) bagi sejawat:
Nama : dr. Eni Andriani Siregar
Status : Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Tanjungbalai
Alamat Rumah : Jl. Mekar III No 1 Kota Tanjungbalai
Telp/ Hp :-
No NPA IDI : 148996
No. STR : 1221.1001.1514.9502
Alumni/ No. Ijazah : FK UISU/ 12.71.10.1.398
Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Elfina Br. Tarigan Nomor: 01/09/SKBS/2017
Tanggal 06 Maret 2017, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
fisik dan mental :
*a. Laik Praktik
*b. Laik Praktik dengan catatan
2. Sejawat tersebut telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB.IDI dan memperoleh..... (125) SKP
3. Pada saat ini sejawat tersebut diatas memiliki moral dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesi dan atau sanksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.
Demikian rekomendasi ini kami berikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.
*) Coret yang tidak perlu
Sekretaris IDI
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
(dr. Indah Triana Sari Pohan )

NPA.IDI: 0205.141562
Tembusan
-IDI Cab. Asahan
-Yang Bersangkutan
-- Arsip IDI
Nomor : 0130/IDI.TB/III/2017
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Pengantar Rekomendasi Izin Praktek
Kepada Yang Terhormat :

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tanjungbalai
Di
Tanjungbalai
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Surat Rekomendasi Izin Praktek (SRIP) untuk keperluan
kelengkapan administrasi permohonan Surat Izin Praktek dari:
Nama : dr Eni Andriani Siregar

Alamat : Jl. Mekar III No 1 Lk.VIII Kel.Sijambi Kec. Datuk Bandar
Kota Tanjungbalai
SRIP : 0033/02.05/21/B/IDI.TB/III/2017
Dokter tersebut diatas bermaksud akan melakukan pelayanan kesehatan di Kota

Tanjungbalai:
Nama Sarana Kesehatan : RS. Hadi Husada

Praktek Ke : Ketiga
Alamat Praktek : Jln. Jend. Sudirman No. 26 Tanjungbalai
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Sekretaris IDI
(dr. Indah Triana Sari Pohan)

NPA.IDI: 0205.141562

Nomor: 00 /02.05/21/B/IDI.TB/III/2017
(SIP) bagi sejawat:
Nama : dr. Datuk Muda Ade Yusuf
Alamat Rumah : Jl. Cokroaminoto No.42 Kota Tanjungbalai
Telp/ Hp : 08139990999
No NPA IDI : Dalam Pengurusan
No. STR : 1211.1001.1415.0096
Alumni/ No. Ijazah : FK UISU/ 10.71.08.2.0853
Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Sartika Dewi Margolang Nomor:
007/1669/RSUD/III/2017 Tanggal 10 Maret 2017, yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental :
*a. Laik Praktik
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Ketua IDI
(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

NPA.IDI: 153664
Tembusan
-IDI Cab. Asahan
-Yang Bersangkutan
-- Arsip IDI
Nomor : 0 /IDI.TB/III/2017

Kota Tanjungbalai
Di
Tanjungbalai
Dengan hormat,
Nama : dr. Datuk Muda Ade Yusuf

Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No.42 Lk. IV Kel. Tanjungbalai Kota II
Kec.Tanjungbalai Selatan Kota Tanjungbalai
SRIP : 0034/02.05/21/B/IDI.TB/III/2017

Tanjungbalai:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Semulajadi

Praktek Ke : Kedua
Alamat Praktek : Jl. Putrimalu No 3 Kel. Semulajadi
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Ketua IDI

NPA.IDI: 153664

Nomor: 0035/02.05/21/B/IDI.TB/IV/2017
(SIP) bagi sejawat:
Nama : dr. Isma Wahyuni
Alamat Rumah : Jl. S. Parman No.47 Lk. III Kec. Tanjungbalai Selatan
Telp/ Hp : 08116225655
No NPA IDI : 129795
No. STR : 1321.1002.1612.3427
Alumni/ No. Ijazah : FK UNBRAH/832/XXI-XLI/FK-UNBRAH/05/2011
Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Erika R. Marpaung Nomor:
376/RSHH/SKS/IV/TB/2017 Tanggal 04 April 2017, yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental :
*a. Laik Praktik
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Pada Tanggal : 04 April 2017
Ketua IDI

NPA.IDI: 153664
Tembusan
-IDI Cab. Asahan
-Yang Bersangkutan
-- Arsip IDI
Nomor : 0031/IDI.TB/IV/2017

Kota Tanjungbalai
Di
Tanjungbalai
Dengan hormat,
Nama : dr. Isma Wahyuni

Alamat : Jl. S. Parman No. 47 LK. III Kec. Tanjungbalai Selatan,
Kota Tanjungbalai
SRIP : 0035/02.05/21/B/IDI.TB/IV/2017

Tanjungbalai:
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Semulajadi

Praktek Ke : Ketiga
Alamat Praktek : Jl. Putrimalu No 3 Kel. Semulajadi
Pada Tanggal : 04 April 2017
Ketua IDI

NPA.IDI: 153664

Nomor: 0036/02.05/21/B/IDI.TB/IV/2018
(SIP) bagi sejawat:
Nama : dr. Karmila dewi handayani
Alamat Rumah : Jl. Singosari komp gren ratu blok d 112 113
Telp/ Hp : 082276121855
No NPA IDI : 84060
No. STR : 1221100316010686
Alumni/ No. Ijazah : FK UISU / 06.71.08.1.110
Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. SUCI KATERINA AFANI Nomor:
007/6697/RSUD/IX/2018 Tanggal 07 SEPTEMBER 2018, yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental :
*a. Laik Praktik
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI
Pada Tanggal : 07 september 2018
Ketua IDI

NPA.IDI: 153664
Tembusan
-IDI Cab. Asahan
-Yang Bersangkutan
-- Arsip IDI
Nomor : 0032/IDI.TB/IV/2018

Kota Tanjungbalai
Di
Tanjungbalai
Dengan hormat,
Nama : dr. Karmila dewi handayani

Alamat : Jl. Singosari komp gren ratu blok D 112 113
SRIP : 0036/02.05/21/B/IDI.TB/IV/2018
PENGURUS CABANG
IKATAN DOKTER
INDONESIA
KOTA TANJUNGBALAI

Tanjungbalai:
Nama Sarana Kesehatan : RSUD Dr.TENGKU MANSYUR

Praktek Ke : Pertama
Alamat Praktek : jln Mayjen Sutoyo no.39 tanjung balai
Pada Tanggal : 07 september 2018
Ketua IDI

NPA.IDI: 153664

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

-Yang bersangkutan (dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

(dr. Indah Triana Sari Pohan )

Kepada Yang Terhormat :

Nama : dr Eni Andriani Siregar

Dokter tersebut diatas bermaksud akan melakukan pelayanan kesehatan di Kota

Nama Sarana Kesehatan : RS. Hadi Husada

(dr. Indah Triana Sari Pohan)

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

Kepada Yang Terhormat :

Nama : dr. Datuk Muda Ade Yusuf

Dokter tersebut diatas bermaksud akan melakukan pelayanan kesehatan di Kota

Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Semulajadi

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

Kepada Yang Terhormat :

Nama : dr. Isma Wahyuni

Dokter tersebut diatas bermaksud akan melakukan pelayanan kesehatan di Kota

Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Semulajadi

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

Kepada Yang Terhormat :

Nama : dr. Karmila dewi handayani

Dokter tersebut diatas bermaksud akan melakukan pelayanan kesehatan di Kota

Nama Sarana Kesehatan : RSUD Dr.TENGKU MANSYUR

(dr. Johan El-Hakim Siregar, M.Ked (Ped), Sp.A)

Anda mungkin juga menyukai