Nomor Pontianak, 03 Oktober 2018

Sifat : Segera Kepada

Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Perihal : Permohonan permintaan Kalimantan Barat
RSUD Sultan Syarif Mohamad Bagian PP IMS, HIV & AIDS
Alkadrie Kota Pontianak menjadi di-
rujukan ARV dan permintaan reagen hiv Pontianak

Dengan hormat,
Dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian HIV-AIDS secara komprehensif,
kami mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
melalui program PP IMS, HIV & AIDS untuk RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak menjadi rumah sakit rujukan ARV dan permintaan reagen HIV. Adapun
syarat-syarat permohonan terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Komodor Yos Sudarso, Kode Pos 78113 Telp. (0561) 8127667, Fax. (0561) 6783038
E-mail : rsudssma@yahoo.com Website : http//www.rsudkotapontianak.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK
NOMOR 025 /UPTD RSUD-PTK/TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGENDALIAN HIV/AIDS

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Menimbang : a. bahwa perkembangan jumlah kasus Human Immuno

Deficiency Virus (HIV) dan Acquired Immuno Deficiency
Syndrome (AIDS) di Kota Pontianak semakin meningkat dan
dapat menimbulkan dampak buruk terhadap berbagai
aspek kehidupan, khususnya terhadap kualitas kesehatan
masyarakat sehingga perlu diambil langkah-langkah
pencegahan dan penanggulangan secara melembaga,
sistimatis, komprehensif, partisipatif, terpadu dan
berkesinambungan;

b. pengendalian HIV AIDS dengan cara menemukan kasus

baru serta memudahkan akses terhadap pengobatan AIDS
bagi semua yang membutuhkan baik yang baru maupun
yang lama;

c. bahwa program Pengendalian HIV AIDS membutuhkan

kerjasama lintas profesi, yang setiap komponen dan unit
pelaksana harus memiliki perencanaan pengendalian HIV
AIDS yang terkoordinir dan tertulis;

d. adanya Tim Pengendalian HIV AIDS di Rumah Sakit

merupakan point tambahan dalam akreditasi Rumah Sakit;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu
membentuk Tim Pengendalian HIV AIDS di Unit Pelayanan
Terpadu Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Kota Pontianak dengan Keputusan
Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 144 Tahun 2009, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 153 Tahun 2009, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Surat Edaran Menkes Republik Indonesia Nomor 1 Tahun

2013 tentang Layanan Pencegahan Penularan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dari Ibu ke Bayi (Prevention
of Mother to Child Transmission) (PMTCT);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

21 Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;

5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 129 Tahun 2013 tentang Pelaksanaan
Pengendalian HIV AIDS dan Infeksi Menular Seksual
(IMS);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak Tentang Pembentukan Tim Pengendalian HIV
AIDS.

KEDUA : Menunjuk nama dalam lampiran sebagai personil Tim

Pengendalian HIV AIDS Unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak

KETIGA : Tim Pengendalian HIV AIDS Unit Pelaksana Teknis Dinas

Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
kota Pontianak mempunyai tugas :
- Menyusun rencana kerja Tim;
- Melaksanakan penyelenggaraan berbagai upaya
Pengendalian HIV AIDS;
- Melaksanakan monitoring evaluasi kegiatan
Pengendalian HIV AIDS;
- Memberi masukan kepada Direktur tentang teknis
Pengendalian HIV AIDS

KEEMPAT : Pengeluaran sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak.

KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang
perlu penyempurnaan, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Lampiran : Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
Nomor : 025/UPTD RSUD-PTK/TAHUN 2018
Tanggal : 12 Maret 2018

SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN HIV-AIDS

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

PENGARAH : drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

PENANGGUNG JAWAB : Sri Murtini, SKM, M.Kes
KETUA : dr. Purwitasari A.P

A. TIM CST
1. Dokter Spesialis : dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.PD
2.Dokter Umum : 1. dr. Emi Hartati
2. dr. Debbie Yournita
3.RR-ART : Rudi Saputra, A.Md,Ak
4.Farmasi : Nailal Muflihah, S.Far, Apt

B. TIM VCT
1. Konselor : 1. Syarifah Ida Fitriana,S.ST
2. dr. Emi Hartati
3. dr. Debbie Yournita
4. Liqa Qulbiah, A.Md Kep
5. Evayanti Tambunan, A.Md Keb
2. Laboratorium : Asmi Martini, A.Md Ak
3. Administrasi : Rudi Saputra, A.Md Ak

C. TIM PMTCT
1. Obsgyn : dr. Neny Dwi Anggraini, Sp.OG
2. Anak : dr. Widy Setiawan, Sp.A, Msc
3. Bidan : 1. Evayanti Tambunan, A.Md Keb
2. Sushendri Yanti, A.Md Keb
4. Perawat : 1. Liqa Qulbiah, A.Md Kep
2. Sony Ferdiansyah, A.Md Kep

DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

YULIASTUTI SARIPAWAN
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : menunjuk tim penanggulangan HIV/AIDS di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Tim penanggulangan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Pelayanan PDP/CST mempunyai tugas kegiatan :

a. Melakukan perawatan orang dengan HIV (ODHA)
b. Memberikan pengobatan infeksi oportunistik
c. Memberikan penjelasan/konseling tentang pengobatan ARV
d. Memberikan pengobatan ARV
e. Melakukan monitoring efek samping ARV
f. Melakukan profilaksis kotrimoxazole
g. Melakukan skrining status TB terhadap semua ODHA
h. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
i. Melakukan pencatatan dan laporan bulanan

2. VCT/PITC mempunyai tugas :

a. Melakukan pre konseling
b. Melakukan tes HIV
c. Menyampaikan hasil test hiv kepada klien
d. Melakukan post konseling serta konseling lanjutan
e. Memberikan dukungan serta semangat pada ODHA
f. Menyiapkan pasien/keluarga dengan informasi dan dukungan yang tepat dan sesuai
isu psikososial.
g. Melakukan rujukan ke rumah sakit rujukan ARV untuk perawatan, dukungan, dan
pengobatan terhadap klien HIV positif
h. Melakukan pemeriksaan HIV terhadap pasien TB dan penapisan TB terhadap klien
HIV positif
i. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
j. Menyampaikan laporan bulanan hasil tes HIV

3. Pelayanan PPIA/PMTCT mempunyai tugas/kegiatan :

a. Menawarkan konseling dan tes HIV kepada ibu hamil
b. Melakukan konseling pre dan post tes HIV kepada ibu hamil
 c. Memberikan penjelasan/konseling terhadap pengobatan ARV
d. Memberikan pengobatan ARV kepada ibu hamil HIV positif
e. Melakukan monitoring efek samping ARV
f. Melakukan profilaksis kotrimoxazole
g. Melakukan persalinan yang aman
h. Memberikan pengobatan ARV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV
i. Memberikan profilaksis kotrimoxazole kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV
j. Melakukan pemeriksaan HIV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV setelah 18
bulan
k. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
l. Melakukan pencatatan dan laporan bulanan pengobatan ARV ibu hamil HIV

KETIGA : Tim penanggulangan HIV/AIDS RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie Kota Pontianak.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal 12 Maret 2018

DIREKTUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

YULIASTUTI SARIPAWAN
FORM A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK IOMS & FORMAT EXCEL LBPHA
Nama Resmi RS : RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
Alamat : Jl. Komodor Yos Sudarso
Kota/Provinsi : Kota Pontianak, Kalimantan Barat
Nomor Telepon : (0561) 8127667
Email : rsudssma@yahoo.com

Nama penerima ARV dari SUBDIT : Nailal Muflihah, S.Far, Apt

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak, Jl. Komodor Yos Sudarso
Nomor Telepon/Email (untuk konfirmasi : 081352609026
penerima pengiriman) nai.muflihah@gmail.com
Nama Penanggung Jawab CST : dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.PD
08122183288
Nama Staf RR (pencatatan dan pelaporan : Rudi Saputra, A.Md Ak
RR) 082159508338
rudisp311@gmail.com
Nama Staf farmasi (pencatatan dan : Yuli Astuti Ningsih, AMd Far
pelaporan) 082152799978
yuliastuti.ningsih.yan@gmail.com
 LAPORAN PASIEN ODHA
Nama No. Tanggal Jenis Alamat Pekerjaan Tanggal Ket
RM Lahir Kelamin Diagnosa
P/L
Ny. Aisa 81384 01/01/1989 P Jl. KHW. Hasyim IRT 27/01/2018 Rujuk
Gg. Famili
An. 81383 04/01/2015 L Jl. KHW. Hasyim - 27/01/2018 Rujuk
Sy.M.Hisyam Gg. Famili
Ny. Popon 81058 15/01/1986 P Jl.HRA. Rahman Gg. IRT 01/02/2018 Rujuk
Hariyani Gunung Malabar 11
Ny. Tri Giana 82250 12/08/1982 P Jl. Hasyim Azhari Swasta 12/02/2018 Rujuk
Sukmawati No.19
Tn. 5303 15/05/1992 L Gg. Dharma Putra 18 Swasta 14/02/2018 Rujuk
Mardiansyah
Tn. Asswuandi 80054 28/02/1975 L Jl. Koyoso Gg. Swasta 03/01/2018 Rujuk
Lembayu No.45
Tn. Syarif 66564 17/10/1948 L Gg. Melati K2 No. 9 - 13/01/2018 Rujuk
Achmad Perum 1
Tn. Marshal 80141 24/01/1977 L Komp. Mitra Utama Pensiunan 18/01/2018 Rujuk
M.Fiqrie 1 Blok C No.10
Nn. Agustina 81036 19/08/1995 P Jl. RE. Martadinata - 22/01/2018 Rujuk
Hasibuan Gg. Kelapa 1 No.10
Tn. Deni 080980 18/06/1979 L Jl. Parit Bugis Swasta 13/2/2018 Rujuk
Triyuda
Tn Hamzah 094152 02/05/1984 L Jl. M. Yamin Gg. Swasta 02/09/2018 Rujuk
Sinar Usaha I No.26
Jenis ARV yang diperlukan sebagai berikut :
NO JENIS OBAT ARV SATUAN JUMLAH
1 Lamivudin 150 mg Botol 30
2 Tenofovir 300 mg Botol 30
3 Efavirenz 600 mg Botol 30
4 Zidovudin 300 mg Botol 30
5 Nevirapin 200 mg Botol 30
6 Kotrimoxazole 960 mg Box 5