FORM CATATAN PERKEMBANGAN DAFTAR INSTRUKSI

DAN IMPLEMENTASI TERINTEGRASI

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

1/2
RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Ditetapkan,
Tanggal terbit : Direktur
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

NIP. 19710714 200012 2 002
Pengertian Form isian rekam medis pasien yang berisi waktu, catatan
perkembangan pasien, daftar instruksi dan verifikasi DPJP, dan
implementasi
Tujuan Untuk mengevaluasi dan memonitor perkembangan kondisi
pasien
Kebijakan 1. Kebijakan Pemberian Pelayanan Yang Terintegrasi di
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
2. Untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
di ruang rawat inap semua profesi/ pemberi layanan wajib
menuliskan semua bukti pelayanan, pengamatan,
pengobatan dan respon pasien terhadap tindakan dalam
catatan perkembangan terintegrasi

Prosedur 1. Kolom ” tanggal, jam , dan profesi”

Diisi dengan waktu pemeriksaan pasien (tanggal dan jam),
serta nama profesi yang melakukan pemeriksaan
2. Kolom “Tuliskan Perkembangan Pasien dengan Format
SOAP”
Berisi
- S : subyektif, adalah yang dikeluhkan pasien atau dilihat
pemeriksa
- O : Obyektif, Data dan hasil pengukuran
- A : Asessment, masalah yang muncul dari hasil
pemeriksaan
- P : Plan, rencana tindakan yang akan dilaksanakan
selanjutnya
SOAP khusus untuk perawat diisi minimal 1x setiap sift jaga,
untuk profesi lain ( dokter, perawat/bidan, ahli gizi,
fisioterapis dsb) mengisi setiap melakukan tindakan /
pemeriksaan.
Bubuhkan tanda tangan , nama pada setiap akhir catatan.
 Ahli Gizi mengisi lembar CPPT untuk pasien dengan risiko
malnutrisi dan yang berdiet khusus.

FORM CATATAN PERKEMBANGAN DAFTAR INSTRUKSI

DAN IMPLEMENTASI TERINTEGRASI
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

2/2
RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Prosedur 3. Daftar Instruksi dan Verfikasi DPJP

Berisi instruksi pasca bedah, pasca prosedur, konsultasi,
keperawatan, dan instruksi profesi kesehatan lain. Instruksi
ditulis dengan rinci dan jelas (oleh siapa ?dokter/ profesi
lain) .
Unit Terkait Instalasi Rawat Inap, Ruang Perawatan Intensif, Instalasi
Rekam Medis