Nama Pasien :

Tanggal Lahir : L/P*

No. RM :

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien :  Suami / Istri  Keluarga Lain (Paman, Bibi, Mertua, Menantu, dll)
 Orang Tua Kandung  Pihak Lain (Orang Tua Angkat, Saudara Angkat, Teman, dll)
 Anak Kandung  Ketua Panti atau Yayasan
 Saudara Kandung  Dll :…………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan permintaan untuk melakukan pelayanan kerohanian, kepada pasien :
Nama :……………………………………………………………………………………...
Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………...
No. Rekam Medis :……………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : L / P *)
Dirawat di ruang :……………………………………………………………………………………...
Agama :  Islam  Kristen  Hindu  Budha
Tanggal :………………………………..Jam :………………………………...

Pontianak,……………………………

Wali Perawat

( ) ( )

Telah diberikan bimbingan rohani kepada pasien :

Hari / Tanggal : ……………………, ………../………../………….Jam :……………………………..
Pemberian bimbingan :  Dari RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
 Dari Luar RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak

Pembimbing Rohani

( )

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda pada  sesuai dengan pilihan