LAMPIRAN BERITA ACARA SERAHTERIMA PEMANFAATAN OPERASIONAL BARANG

DARI : DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KEPADA : KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK SELATAN

NOMOR : 443.2/1046/P2P/X/2018
TANGGAL : 24 OKTOBER 2018

NAMA BARANG & TGL SUMBER HARGA

NO. NO. CODE KEMASAN TOTAL HARGA
MERK/TYPE/SPESIFIKASI PENYERAHAN DANA SATUAN
1. Asus PC All In One 2016/61/A/005 24 Oktober 2018 GF - AIDS 1 Buah 7.305.000,- 7.305.000,-
2. Printer Canon Pixma Ip 2770 2016/61/A/053 24 Oktober 2018 GF - AIDS 1 Buah 485.000,- 485.000,-
3. Air Cooler Co-005E BE 2016/61/B/029 24 Oktober 2018 GF - AIDS 1 Buah 1.195.000,- 1.195.000,-

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Kepala UPTD Puskesmas Pontianak Selatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat

Drg. Nuzulisa Zulkifli Dr. Andy Jap, M.Kes

NIP.19830929.200802.2.001 NIP.19620828.198801.1.004
BARANG

KONDISI
KETERANGAN
BARANG
Baik Dapat difungsikan
Baik Dapat difungsikan
Baik Dapat difungsikan
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAHTERIMA PEMANFAATAN OPERASIONAL BARANG
DARI : DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT
KEPADA : DIREKTUR RSUD SULTAN SY. MUHAMMAD ALKADRI PONTIANAK

NOMOR : 443.2/ /P2P/I/2019

TANGGAL : 24 JANUARI 2019.

NAMA BARANG & TGL SUMBER HARGA

NO. NO. CODE KEMASAN TOTAL HARGA
MERK/TYPE/SPESIFIKASI PENYERAHAN DANA SATUAN
1. Asus PC All In One 2016/61/A/021 24 Januari 2019 GF - AIDS 1 Buah 7.305.000,- 7.305.000,-
2. Printer Canon Pixma Ip 2770 2016/61/A/057 24 Januari 2019 GF - AIDS 1 Buah 485.000,- 485.000,-

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Direktur RSUD Sultan Sy. Muhammad Alkadri Pontianak Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat,

Drg. Yuliastuti Saripawan,M.Kes Drg.H. Hary Agung Tjahyadi, M.Kes

NIP.19710714.200012.2.002 NIP.19690520 199803 1 008
NAL BARANG

KONDISI
KETERANGAN
BARANG
Baik Dapat difungsikan
Baik Dapat difungsikan

Dinas Kesehatan Provinsi

antan Barat,

ary Agung Tjahyadi, M.Kes

19690520 199803 1 008