INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman

1/2
RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Tanggal terbit : Ditetapkan,

Direktur
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

NIP. 19710714 200012 2 002
Pengertian Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter kepada pasien/ wali.
Tujuan 1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk
dilakukannya suatu tindakan medis oleh dokter.
2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga
kesehatan
Kebijakan 1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 tahun 1992,
tentang kesehatan.
2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata
3. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun 1999,
tentang perlindungan Konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/ Men.Kes/ Per/ IX/ 1989, tentang Informed Consent.
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No.
HK. 00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999, tentang
Informed Consent.
7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No :
YN.02.04.3.5.2504. Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak
dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
8. Kode Etik Kedokteran Indonesia.
Prosedur 1. Panggil pasien/ wali, saksi, untuk mendapakan penjelasan
tentang informed consent.
2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan
dilakukan kepada pasien.
3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika
tindakan tersebut dilakukan.
4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan
dimengerti
5. Tandatangani formulir informed consent oleh pasien/ wali,
 saksi.
6. Tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan
kepada pasien/ wali, saksi.
7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi

INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman

2/2
RSUD SULTAN SYARIF
MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Unit Terkait 1. Rekam Medis

2. Dokter
3. Keperawatan