PEMBERIAN INFORMED CONSENT

SOP

No Dokumen

No. Revisi

: 00

/UKP/PKM/

/2016

Tanggal Terbit : 03 Agustus 2016

Halaman

: 1 /2
Pensus Purba Am.Kep

PUSKESMAS PAMENANG

Nip : 196104231983 08 1001

1. Pengertian

Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan kepada pasien dan
keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, dimana penjelasan diberikan
oleh petugas Puskesmas Pamenang

2. Tujuan

Sebagai acuan dalam langkahlangkah Pemberian Inforned Consent

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas No
Tentang Pelayanan Klinis

4. Reverensi

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang

5. Prosedur

Puskesmas;
1. Petugas / Dokter melakukan pengkajian kepada pasien , bila diperlukan suatu
tindakan medis maka dokter yang memeriksa harus memberikan informasi
selengkap-lengkapnya kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut
dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.
2. Petugas / Dokter memberikan penjelasan kepada pasien mengenai :
a. Diagnosis penyakit Pasien.
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan.
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat dilakukan.
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak
dilakukan.
h. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila persetujuan atau
penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari 21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang
tua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka persetujuan diberikan
oleh keluarga terdekat atau induk semang dengan menandatangani format
yang disediakan.
4.
Petugas /Dokter memberikan informed consent/ persetujuan tindakan medis ini
untuk tindakan medis bedah yang menggunakan narkose, tindakan medis yang
beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat darurat yang tidak sadar
6. Setelah petugas / Dokter memberikan penjelasan yang cukup dan pasien
menolak dilakukan tindakan medis, maka pasien harus menandatangani surat
penolakan tindakan medis.
7. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah,
Informed Consent
harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri, dokter yang bertangggung jawab
dan dua orang saksi.
8. Jika keadaan pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat
dan secara medis berada dalam keadaan gawat darurat yang perlu tindakan
medis segera untuk kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat
ditandatangani oleh dua orang dokter yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Kepala Puskesmas.
9. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang telah disetujui,

tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga kecuali apabila perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
10. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana tersebut diatas dilakukan,
dokter harus memberikn informasi kepada pasien atau keluarganya
11. Petugas /Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung
jawab untuk memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan, apabila
berhalangan maka informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat
diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang
bersangkutan.
12. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan tindakan non invasif
lainnya, maka informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
6. Unit Terkait

Form Informed Consent

Form penolakan tindakan medis
Rekam Medis Pasien

7. Dokumen Terkait

Unit Gawat Darurat

Poli Gigi
Poli Umum
Poli KIA

8. Riwayat Historis

N
o

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan