PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK Form : 01/PE/FORM/2016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo Telp. (0355) 879630
Email : puskesmasbaruharjo@gmail.com
TRENGGALEK

FORM MONITORING HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, BAHASA KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN
UNIT LAYANAN / PROGRAM :

Jenis Hambatan
Tangga
No Nama Umur Alamat Penghalang Permasalahan
l Bahasa Budaya Kebiasaan
Lain

Baruharjo, 2016
Penanggung jawab
 (.......................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK Form : 01/PE/FORM/2016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo Telp. (0355) 879630
Email : puskesmasbaruharjo@gmail.com
TRENGGALEK

FORM EVALUASI PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, BAHASA KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN

No Unit Layanan Permasalahan Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Rencana Tindak Lanjut

Baruharjo, 2016
Penanggung jawab UKP
 Dr. Riana Widiyastuti

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK Form : 01/PE/FORM/2016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo Telp. (0355) 879630
Email : puskesmasbaruharjo@gmail.com
TRENGGALEK

FORM EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, BAHASA KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN
Rencana Tindak Lanjut
No Unit Layanan Permasalahan Alternatif Pemecahan Rencana Tindak Lanjut
Sebelumnya

Baruharjo, 2016
Ketua Tim Mutu

Dr. Dwi Astuti