PEMER Ttr?

'A}{ KOTA POITTIAIIAK

DINTAS T{ESEI{ATAN
UPTD RSUD SULTATiI SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
.Illti Tr[i ItJ!.t,1ti.?:::]-l.r'.'. Fn
ti._,rrr.r,:i,:,r'r-.r: :-jr-r,-lrr:*. li,:,:{e Ft:,-. ?:::1 tr i lt-t5':l | 'rIi: lr:ri;::
E.r.:rll@]Ii*l:,.:rt*}itt}:,j]rrnrnnt:r-r.:lkc.t:1:.:'rit:'r:i.rk:.:r..1

Nomor :445l865lUPTD RSUD-PTK(?CI19 Pontianak, 11 Oktober 2A18

Sifat : Segem KePada
ka$--- --#ffiinsl--
Perihal : Permohonan permintaan Kalimantan Barat
RSUD Sultan syarif Mohamad Bagian PP lMS, HM & AIDS
Alledrie Kota Pontianak meniadi di-
rujukan ARV dan permintaan reagen Pontianak
HIV

Dalam rangka upaya pencegahan dan pengendalian HIV-AIDS secara

komprehensif, kami mengaiukan permohonan kepada Dinas Kesehatan
RSUD
l
I
Propinsi Kalimantan Barat melalui program PP lMS, HIV & AIDS untuk
I
Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak menjadi rumah sakit rujukan
ARV dan permintaan reagen HlV. Adapun syarat-syarat permohonan
I
terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya d iucapkan terima kasih'
I

6#a
I

10714 200012 2 002

1

I
I

I
 PEUERIIITTATI KCYTA POIYTIAIT=IK
DIilAS I(ESEIIATAIT
I'PTD RSITII} SI}LTAI{ SYARIF UOIIAUAD ALIGI}RIT
Jalan Komodor Yos sudarso, Kode Pos 78113 Telp. {o56r) 812-,7667, Fax. {o551} 6283038
E-mail : @ Website : http//www.rsudkotapontianak.com

KEPUTUSAN DIREIffUR UNIT PEIJIKSANA TEIOUS DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA POI.ITIANAK
NOMOR O2S luprD RSUD-PTXITA}IUN 2018

. TE}iTTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGENDALTAN HIV/AIDS

DI UMT PEI,AKSANA TEKNIS DII.{AS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTI.ANAK

DIRE}MUR UNIT PEI.,AKSANA TEKI\ES DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
KOTA PONTIANAK

Menimbang : a. bah\il4 perkeurbangan jumlah kasue Humare Immuno

kficiencg I/wlts (HfV) dan Aqtdred lrwtwno fufuienq
Sgrdrome (AIDS) di Kota Pontianak semakin meninglrat dan
dapat menimbulkan dampak buruk terhadap berbagai
aspek kehidupan, khususnya terhadap kualitas kesehatan
maeyarakat sehingga prlu diambil la$gkah-tangkah
pencegahan dan penanggulangan secara melembaga,
sistimatis, komprehensif, partisipatif, terpadu dan
berkesinambungan;

b. peagendalian HfV AIDS dengan cara menemukan kasus

baru serta memudahkan akses terhadap pengobatan AIDS
bagi semua yang membukrhkan baik yang baru maupurr
yffiLglama;

c- bahwa program Pengendalian HIV AIDS membutuhkan

kerjasarxra lintas profeei, yasrg sedap komtrronen dan unit
pelaksana harus memiliki perencanaan pengendalian HIV
AIDS yang terkoordinir dan terttrlis;

d. adanya Tim Pengendalian HIV AIDS di Rumah sakit

merupakan point tambahan dalam at<reditasi Rumah Saki!

e. batrqra berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu
membentuk Tim Pengendalian HIV AIDS di Unit pelayanan
Terpadu Daerah numarr s'akit umum Daeratr s"rtr""sv"rir
Mohamad Alkadrie Kota Pontianak dengan Keputusan
Direktrrr;
 Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomt? 36 Tahun
2AO9 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 144 Tahun 2OO9, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 44 Tahun

2OO9 Tentang Rumah Sakit {Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 153 Tahun 2009, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 50721;

3. Surat Edaran Menkes Republik Indonesia Nomor 1 Tahun

2013 tentang Layanan Pencegahan Penularan Human
Immunodeficieneg Virus (HIV) dari Ibu ke Bayi (Preuention
of Mother to Child bansmission) {PMTCT);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

21 Tahun 2013 Tentang Penanggulangall HIV dan AIDS;

Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 129 Tahun 2013 tentang pelaksanaan
Pengendalian HIV AIDS dan Infeksi Menular Seksual
{rMSh

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
KESATU Keputtrsan Direlrhrr unit Pelaksana Teknis Dinas Rumah
sakit umum Daerah sultan syarif Mohamad Atkadrie Kota
Pontianak ?errtang Pernhentukan Tim pengendalian Hrv
AIDS.

KEDUA Meaunjuk nama dalam lampiraa sebagai personil Tim

Pengendalian HIv AIDS unit Petraksana Teknis Diaas Rumah
sakit umum Daeratr sultan syarif Mohamad Alkadrie Kota
Pontianak

KETIGA Tim Pengendalian HIV AIDS unit pelaksana Teknis Dinas

Rumah sakit umum Daerah sultan syarif Mohamad Alkadrie
kota Pontianak mernpunyai tugas :
- Menyusun rencana kerja Tim;
- Melaksanakan penyelenggaraan krkgai upaya
Pengendalian HIV AIDS;
- Melaksanakan monitoring evaluasi kegiatan
Pengendalian HIV AIDS;
- Memberi masukan kepada Direkhrr tentang teknis
Pengendalian HfV AIDS

KEEMPAT Pengeluaran sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran unit pelaksana tltnis Dinas
Rumah sakit umum Daerah sultan syadf Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak.
KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggaihtetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang
perlu penyempunlaan, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Lampiran : Keputusan Direktur unit pelaksana Teknis Diaas

Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Atkadrie
Koh Pontianak
Nomor : 025/UPTD RSUD-P?KI?AHUN 2018
Tansgal : 12 Maret 2018
SUSUNAN TIM PENANGGUI,ANGAN HIV-AIDS.
UNIT PEI,AKSANA TEKNIS DINAS RUMAH SAKIT UMUM trAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALI{ADRIE
KO?A rcNTIANAK

PENGARAH : drg. yuliashrti Saripawan, M.Kes

PENANGGUNG JAWAB : Sri Murrini, SKM, M.Kes
KETUA - dr. purwitasari A.p

A. TIM CST
1. Dolrter Spesialis dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.pD
2.Dolrter Umum L. dr. Emi Hartati
2. dr. Debbie Yournita
3.RR.ART Rudi Saputra, A.Md*&k
4.Farmasi Nailal Muflihah, S.Far, Apt

B, TIM VCT
1. Konselor 1. Syarifah lda Fitriana,S.ST
2. dr. Emi Hartati
3. dr. Debbie Yournita
4. LiqaQulbiah, A.Md Kep
5. Evayanti Tamburlall, A.Md Keb
2. Laboratorium Asmi Martini, A.Md Ak
3. Administrasi Rudi Saputra, A"Md Ak
C. TIM PMTCT
1. Obsgrn dr. Neny Dwi Anggraini, Sp.OG
2. Anak dr. Widy Setianran, Sp.A, Msc
3. Bidan 1. Evayanti Tambunan, A.Md Keb
2. Sushendri Yanti, A.Md Keb
4. Pera\rat 1. Liqa Qulbiah, A.Md Kep
2. Sony Ferdiansyah, A.Md Kep

DIREKTUR
TEKNIS DINAS
UMUM DAEMH
MOHAMAD ALKADRIE
 MEMUTUSKAN -\\
Menetapkan
PERTAMA : menunjuk tim penanggulangan HIV/AIDS di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Tim penanggulanganHIV/AIDS sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Pelayanan PDP/CST mempunyai tugas kegiatan :

a. Melakukan perawatan orang dengan HIV (ODHA)

b. Memberikan pengobatan infeksi oportunistik
c. Memberikan penjelasar/konseling tentang pengobatan ARV
d. Memberikan pengobatan ARV
e. Melakukan monitoring efek samping ARV
f. Melakukan profilaksis kotrimoxazole
g. Melakukan skrining status TB terhadap semua ODHA
h. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan

i. Meiakukan pencatatan dan laporan bulanan

2. VCT/PITC mempunyai tugas:

a. Melakukan pre konseling

b. Melakukan tes HIV

c. Menyampaikan hasil test hiv kepada klien
d. Melakukan post konseling serta konseling lanjutan
e. Memberikan dukungan serta semangatpada ODHA
f. Menyiapkan pasienlkeluarga dengan informasi dan dukungan yang tepat dan sesuai
isu psikososial.
g. Melakukan rujukan ke rumah sakit rujukan ARV untuk perawatan, dukungan, dan
pengobatan terhadap klien HIV positif
h. Melakukan pemeriksaan HIV terhadap pasien TB dan penapisan TB terhadap klien
HIV positif
i. Melakukan rujukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
j. Menyampaikan laporan bulanan hasil tes HIV

3. Pelayanan PPIA/PMTCT mempunyai tugas/kegiatan :

a. Menawarkan konseling dan tes HIV kepada ibu hamil

b. Melakukan konseling pre dan post tes HIV kepada ibu hamil
c. Memberikan penjelasan/konseling terhadap pengobatan ARV
 d. Memberikan pengobatan ARV kepada ibu hamil HIV positif
e. Melakukan monitoring efek samping ARV
f. Meiakukan profilaksis kotrimoxazole
o Melakukan persalinan Yang aman
h. Memberikan pengobatan ARV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu FIIV
i. Memberikan profilaksis kotrimoxazole kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HtrV
j. Melakukan pemeriksaan HIV kepada bayi yang dilahirkan dari ibu HIV setelah 18

bulan
k. Melakukan nrjukan ke LSM peduli AIDS untuk program pendampingan
L Melakukau pencatata& dan lapomn butaran pengobatan ARV ibu haeil HfV

KETIGA : Tim penanggulangan HIV/AIDS RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota
pontianak bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sultan Syarif Mohamad

Alkadrie Kota Fontianak.

KEEMpAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinYa.

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal 12 Maret 2018

DIREKTUR
A TEKNIS DINAS
,r)n'.. Y
UMUM DAERAH
:itSUL MOHAMAD ALKADRTE

UPTD RSUD

/,\---Jl
S-Pour\
FORM A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK IOMS & FORMAT EXCEL LBPHA
Nama Resmi RS RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak
Alamat Jl. Komodor Yos Sudarso
Kota/Provinsi Kota Pontianak, Kalimantan Barat

Nomor Telepon (0561) 8127667

Email rsudssma@yahoo.com

Nama pnerima ARV dari SUBDIT Nailal Muffihah, S,Far, Apt

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Kota Pontianak, Jl. Komodor Yos Sudarso
Nomor Telepon/Email (untuk konfirmasi 081352609026
penerima pengiriman) nai. muflihah@gmail. com

Nama Penanggung Jawab CST dr. Amanda Trixie Hardigaloeh, Sp.PD

08122183288
Nama Staf RR (pencatatan dan pelaporan Rudi Saputra, A.Md Ak
RR) 0821 59508338
rudisp311@gmail.com

Nama Staf farmasi (pencatatan dan YuliAstuti Ningsih, AMd Far

pelaporan) 082152799978
yuliastuti. ningsih.yan@gmail. com
 LAPORAN PASIEN ODHA
Nama No. Taoggal Jenis Alamat Pekerjaan Tanggal Ket
RM Lahir Kelamin Diagnosa

P/L

Ny. Aisa 81384 0Uaut989 P Jl. KHW. Hasyim IRT 271AU2018 Rujuk
Gg. Famili

An. 81383 0410U2015 L JI. KHW. Hasyim 27/01/2018 Rujuk

Sy.M.Hisyam Gg. Famili

Ny. Popon 81058 $lau1q86 P JI.HRA. Rahman Gg. IRT 01/0212018 Rujuk
Hariyani Cunung Malabar 11

Ny. Tri Giana 82250 12t08n982 P Jl. Hasyim Azhari Swasta 12t02/2018 Rujuk
Sukmarvati No.l9
Tn. 5303 t5/as/$92 L Gg. Dharma Putra 18 Swasta 1410212018 Rujuk

Mardiansyah

Tn. Asswuandi 80054 281A211975 L Jl. Koyoso Gg. Swasta 03/01/2018 Rujuk
Lembayu No.45

Tn. Syarif 66564 t7ltDlt948 L Gg. Melati K2 No. 9 t3l0U20t8 Rujuk

Achmad Perum 1

Tn. Marshal 80141 24t01n977 L Komp. Mita Utama Pensiunan 1 8/0 1/20 I 8 Rujuk
M.Fiqrie l BlokCNo.l0
Nn. Agustina 8r036 19/0811995 P Jl. RE. Martadinata 22/0112018 Rujuk
Hasibuan Gg. Kelapa 1No.10

Tn. Deni 080980 r810611979 L Jl. Parit Bugis Swasta 13t2t20t8 Rujuk
Triyuda
Tn Hamzah a94152 02/05/1984 L Jl. M. Yamin Gg. Swasta 02109/2018 Rujuk
Sinar Usaha I No.26
Jenis ARV yang diperlukan sebagai berikut :

NO JENIS OBAT ARV SATUAN .IUMLAII

1 Lamivudin 150 mg Botol 30

2 Tenofovir 300 mg Botol 30

) Efavirenz 600 mg Botol 30

4 Zidovudin 300 mg Botol 30

5 Nevirapin 200 mg Botol 30

6 Kotrimoxazole 960 mg Box 5