APKJR

ALAT PANTAU KINERJA JEJARING RUJUKAN

 Kami berkolaborasi dengan USAID dan JHPiego
memiliki program bernama EMAS ( Expanding Maternal
& Neonatal Survival). Salah satu fungsi komponen di
dalam program EMAS adalah pemantapan rujukan
gawat darurat ibu dan bayi baru lahir yang efisien dan
efektif selain pemantapan kinerja pelayanan standar di
fasilitas kesehatan. Di Direktorar BUKR, Subdit Binkes
Rujukan mengembangkan Alat Pantau Kinerja Rujukan
(APKJR) yang memanfaatkan metode penyeliaan
fasilitatif oleh tim Dinas Kesehatan dan kajian mandiri
oleh tim fasilitas di rumah sakit maupun Puskesmas.
PUSKESMAS CILAWU
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL 1
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T
1. Puskesmas berjejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan yang Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan bahwa adanya
lain di daerah kerjasama tertulis (PK) dalam jejaring:
Berjejaring dengan semua bidan di desa 0
Berjejaring dengan semua BPS 0
Berjejaring dengan RS Swasta 0
Berjejaring dengan RSUD 0
Berjejaring dengan PMI atau bank darah
0

Jika diperlukan berjejaring dengan laboratorium 0

2. PK mempunyai kualifiasi minimal Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani,
yang berisi:

1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik 0

2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) 0

3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit 0
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing masing
1
fasilitas riil.
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada 1
6. Komunikasi antar fasilitas 1
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring 0
3. Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawat daruratan Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/klinik swasta:
Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di tingkat 0
PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di tingkat kabupaten 0
Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA 0
PUSKESMAS CILAWU
Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas
NO. STANDAR KINERJA
1. Pra rujukan medis dipersiapkan secara adekuat
2. Warga Siaga berfungsi membantu kegawat-daruratan
1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa:
Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki buku KIA 0
Semua ibu hamil dan bayi baru lahir tercatat di KOHORT ibu
0
dan Bayi
Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh bidan/dokter 0
Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG
0
melalui pembinaan puskesmas atau melalui media elektronik
Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG
melalui rujukan ke RS atau praktek swasta 0
Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis dan diisi stiker
(Buku KIA) 0
Semua ibu hamil berisiko hasil rujukan spesialis di catatkan di
UGD PONED dan PONEK (Format Risiko, Risti) 0
Semua ibu hamil disiapkan persyaratan adminisrasi untuk
0
mendapatkan Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort
Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji catatan yang
menunjukan bahwa di desa terdapat:
Daftar 'Ambulans Desa' 1
Daftar 'Ambulans Desa' tercatat di kantor desa, rumah kepala
0
desa, bidan di desa dan BPS
Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat dan nomer
0
telepon pengemudi yang bisa dihubungi
Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk data ibu
hamil baru dan lama yang ada terpantau setiap bulan dan 0
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans desa
Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Bidan di
0
desa/BPS
Catatan inventarisasi pendonor darah yang dibuat oleh
0
tenaga kesehatan bersama kepala desa
PUSKESMAS CILAWU
Instrumen 3: Pengenalan Tanda Bahaya
NO. STANDAR KINERJA
1. Tanda bahaya ibu dan BBL (neonates) dikenali
2. Tanda bahaya ditanggapi dengan segera
3. Direktori komunikasi tersedia dan berfungsi
1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang menunjukan adanya
Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti kelas ibu 0
Tanda bahaya disosialisasikan melalui
0
khotbah/pengajian/media-sosial/radio
Poster tanda bahaya yang terpampang 0
Memeriksa catatan rekam medis yang menunjukan:
Adanya catatan bahwa masyarakat segera (< 1 jam)
0
menghubungi tenaga kesehatan ketika mengenal tanda bahaya
Adanya daftar kontak dan lternative kontak yang bisa dihubungi
0
apabila ada kasus rujukan
Memeriksa direktori yang ada
Adanya petunjuk penggunaan direktori 0
Adanya rekaman penggunaan (log) 0
Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan 1
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa:
Tersedia informasi yang tertempel di dinding cara stabilisasi
0
setiap jenis komplikasi
Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali 1
Tersedia cara melakukan konseling untuk tiap jenis
0
komplikasi dan tempel di dinding
Tersedia format inform consent/penolakan rujukan 1
Tersedia daftar peralatan yang harus dibawa atau di tempel 1
Tersedia daftar obat yang harus dibawa atau di tempel 1
Tersedia ceklist ketersediaan jaminan sosial maupun swasta
termasuk kelengkapan administrasi sesuai situasi (Buku KIA, 0
KTP, KK ataupun Partograf)
Tersedia cara penanganan yang dapat dilakukan diperjalanan
0
di tempel /ada di ambulans
Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket berupa
kantong/amplop/ atau tertempel di dinding dan di cek setiap 0
minggu
2. Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar 24 jam Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik
swasta mempunyai:
Daftar ambulans/pusling/kendaraan 24 jam termasuk supir
1
bulan ini
Daftar tenaga pengantar bidan/perawat bulan ini dengan
1
kompetensi
Daftar dokter jaga 24 jam bulan ini 1
Dana operasional BBM 1
Dana operasional pengantar (sopir dan tenaga medis) 0
3. Tersedianya alat dan obat Tersedianya daftar ceklis:
Ketersediaan alat dan obat di UGD 1
Ketersediaan alat dan obat pada Bidan di Desa/BPS 0
4. Tersedianya komunikasi dan berfungsi Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik
Direktori yaitu: swasta mempunyai:
Nama fasilitas, ruangan pelayanan, nama provider/tenaga Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas 0
kesehatan/manajemen/lain Lain dalam jaringan ada di buku/data Direktori semua jejaring pelayanan yang disepakati dan
0
based Teknologi Informasi dan Komunikasi diperbaharui
PUSKESMAS CILAWU
Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan 1
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T
1. Persiapan pelayanan rujukan Tersedianya cek list yang berisi persiapan rujukan (kartu cek
0
list persiapan rujukan)
2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk merujuk setiap kasus Pilih 5 ceklist yang telah terisi dan lakukan review apakah semua
persiapan dilakukan
Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
0

Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam

paket 0

Keluarga menandatangani inform consent (informasi dan

0
persetujuan) rujukan/penolakan
Lakukan cek jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang
0
dibutuhkan pakai ceklist
Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus
0
memanfaatkan direktori jejaring
Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan
0
kesehatan yang dipunyai termasuk administrasinya
Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 0
Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
0
Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
0

Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini

0
Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket 0
Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI/Kepala desa untuk
0
para pendonor memanfaatkan direktori/alamat kontak
Instrumen 6: Rujukan Kembali & Umpan Balik 1
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T
1. Rujukan kembali dilakukan/diberi pelayanan dengan adekuat Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari rumah sakit 1
Rujukan kembali di tulis di Buku KIA 0
Pengirim memantau keadaan klien langsung dan menindaklanjuti
0
instruksi rujukan kembali
2. Audit Medik Maternal, Perinatal dan neonatal dilakukan secara Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
rutin Semua kematian maternal dilaporkan dengan format yang ada
dalam 1-2 minggu (manual/elektronik) 1

Semua kematian perinatal dan neonatal dilaporkan dengan format

yang ada dalam 1-2 minggu (manual/elektronik) 1

Semua kematian dilakukan autopsi verbal oleh puskesmas (bidan

koordinator, bidan/tenaga kes. yang mampu dalam 1-2 minggu 1
(manual/elektronik)
Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten
1
(manual/alektronik)
Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut rekomendasi Tim
0
Pengkaji dalam POKJA kegawat-daruratan
3. Maklumat pelayanan dimanfaatkan Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum perwakilan
masyarakat sipil, fasilitas dan kepala Dinas Kesehatan dengan 1
melihat berita acara
Maklumat Pelayanan di sosialisasikan 1
Hasil umpan balik melalui SMS/kotak saran di tindaklanjuti
0
Rekomendasi monitoring pelayanan oleh Forum Masyarakat
Madani melalui salah satu mekanisme berikut:
*salah satu tool monitoring
1. Kartu Laporan Warga atau
2. Kartu Penilaian Komunitas atau 0
3. Monitoring Kolaboratif ;