FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No. :

Telp
Nama pasien : Umur tahun
Jenis kelamin :L P
Alamat :
lengkap

Kab/kota :
Provinsi : Alasan pemeriksaan :

Diagnosa
Follow up
Klasifikasi penyakit 1. Akhir tahap awal
2. Akhir sisipan
Paru 3. 1 bulan sebelum AP
4. Akhir pengobatan (AP)
Ekstra paru Lokasi :
No.Reg.TB kab/kota:

No. identifkasi sediaan

(sesuai dengan TB.06)

Tgl. Pengambilan dahak :

Tgl. Pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab (sesuai dengan :
TB.04)

Tanggal pemeriksaan
 Spesimen dahak*

Hasil **

A (Sewaktu)

+++ ++ + 1-9*** Neg

B (Pagi)

C (Sewaktu)

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh

**) Beri tanda rumput pada hasil yang sesuai Tanda tangan
pemeriksa

***) Diisi dengan jumlah BTA yang ditemukan