Formulir

Pencatatan dan Pelaporan

SIHA 2.0
 FORMULIR PENCATATAN DAN
PELAPORAN
SIHA 2.0
PENCATATAN
• Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium HIV dan IMS
• Formulir Tes HIV dan IMS
• Ikhtisar Perawatan Pasien HIV
• Kartu Pasien HIV
• Formulir Rujukan Pasien HIV
PELAPORAN
• Register Lab
• Register Pra ART dan ART
• Register Pemberian Obat
• Register Stok Obat
• Laporan Tes HIV
• Laporan IMS
• LBPHA (Laporan Bulanan Perawatan HIV AIDS)
• Laporan Analisis Kohort
• Laporan Test and Treat
Petugas Lab
 KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV INH yang yang samping tgl.
NIK yang sisa sisa diberikan ARV/IO/ Kunjung
Nama :.................................................................................................................. untuk bulan profilaksis an y.a.d
berikutnya IO
.
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □ L □ P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)

Kunjungan pertama

Memenuhi syarat
medis ART

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan
ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
Formulir Permintaan dan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
HIV dan IMS
Petugas Lab
Pengisian Selanjutnya
Diisi oleh Petugas Lab
Formulir Tes
HIV dan IMS
 Variabel Cara Pengisian

Tanggal Kunjungan Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat berkunjung

No. Rekam Medis Tuliskan nomor rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku di fasyankes

Nama Tuliskan nama lengkap klien/pasien

NIK Tuliskan Nomor Induk Kependudukan Klien/Pasien sesuai dengan yang tertera pada KTP
atau KK
Alamat Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili klien/pasien

L/P Tulis L jika klien/pasien laki-laki atau tulis P jika klien/pasien perempuan

Tanggal Lahir Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir klien/pasien

No. Telpon/HP Tulis nomor telepon/HP klien/ pasien yang dapat dihubungi

Kelompok Populasi Lingkari nomor sesuai kelompok populasi klien, bisa dipilih lebih dari 1

LSM Penjangkau Tulis nama organisasi LSM yang menjadi penjangkau klien/pasien (jika ada)
 F.A.Q
• Bagaimana jika klien/pasien tidak membawa/tidak ada NIK?
 F.A.Q
• Bagaimana jika klien/pasien yang tidak membawa/tidak ada NIK
tersebut, lupa dengan tanggal lahirnya?
 Variabel Cara Pengisian

Tanggal Permintaan Periksa Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat permintaan pemeriksaan HIV

Tanggal Pemeriksaan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pemeriksaan HIV
Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat klien/pasien menerima hasil pemeriksaan
Tanggal Terima Hasil
HIV
Jenis Tes Lingkari nomor yang sesuai dengan jenis pemeriksaan HIV

Alasan Tes HIV Lingkari nomor yang sesuai dengan jawaban klien/pasien

Tes 1 (Nama Reagen) Tulis nama reagen yang digunakan untuk pemeriksaan HIV pertama

Hasil Tes 1 Lingkari nomor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan HIV laboratorium

Tes 2 (Nama Reagen) Tulis nama reagen yang digunakan untuk pemeriksaan HIV kedua

Hasil Tes 2 Lingkari nomor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan HIV laboratorium
 Variabel Cara Pengisian

Tes 3 (Nama Reagen) Tulis nama reagen yang digunakan untuk pemeriksaan HIV ketiga

Hasil Tes 3 Lingkari nomor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan HIV laboratorium

Pemeriksaan Lab Lanjutan Lingkari nomor yang sesuai dengan jenis pemeriksaan laboratorium lanjutan jika ada

Kesimpulan Hasil Tes HIV Lingkari nomor yang sesuai dengan kesimpulan hasil tes HIV sesuai dengan diagnosis yang
ditegakkan
 Variabel Cara Pengisian

Alasan Kunjungan Lingkari nomor yang sesuai dengan alasan kunjungan pasien

Rapid Sifilis (Nama Reagen) Tulis nama reagen rapid sifilis yang digunakan

Hasil Tes Sifilis Lingkari nomor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan rapid sifilis

RPR (Rapid Plasma Reagen) Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil tes titer RPR

PMN Serviks Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN serviks

PMN Uretra Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN uretra

PMN Anus Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan PMN anus

T. Vaginalis Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan Trichomonas Vaginalis
 Variabel Cara Pengisian
Clue Cells Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan Clue Cells

Diplokokus Intrasel Serviks Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan diplokokus intrasel
serviks
Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan diplokokus intrasel
Diplokokus Intrasel Uretra uretra

Diplokokus Intrasel Anus Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan diplokokus intrasel
anus
Kandida Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil pemeriksaan kandida
 Variabel Cara Pengisian

Diagnosis PIMS

Syndrome Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil diagnosis, bisa lebih dari satu

Klinis Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil diagnosis, bisa lebih dari satu

Laboratorium Contreng pada kotak yang tersedia sesuai dengan hasil diagnosis, bisa lebih dari satu

Pengobatan PIMS

Tanggal Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pasien mendapatkan pengobatan PIMS

Pengobatan Tulis nama obat yang diberikan pada pasien PIMS

 Variabel Cara Pengisian

Jumlah Kondom Diberikan Tuliskan angka sesuai dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien/pasien dalam
satuan buah
Catatan Jika ada catatan tambahan lainnya
Ikhtisar Perawatan Pasien
HIV dan ART
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Pengertian
• Kegunaan
• Kapan Ikhtisar Harus Dibuat?
• Struktur Ikhtisar
• Siapa yang Harus Mengisi?
• Bagaimana Cara Mulai Mengisinya?
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Pengertian
Informasi pasien yang dicatat secara seragam untuk semua
pasien HIV yang terdaftar, disimpan dilayanan serta
digunakan pada setiap kunjungan pasien

29
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Kegunaan
• Untuk memastikan kunjungan follow-up yang tepat seumur
hidup
• Untuk memperoleh informasi individu yang penting
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Kapan Ikhtisar Harus Dibuat
Segera setelah pasien HIV (+) dimulai dengan pemberian noregnas di
klinik PDP berlaku seumur hidup, dengan mengabaikan apakah pasien
saat itu memerlukan ARV atau tidak
 Ikhtisar Perawatan HIV ART
• Struktur Ikhtisar
Terdiri dari 2 halaman:
- Halaman 1: ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-
demografi, klinis, dan pengobatan  biasanya hanya diisi 1x
saat kunjungan pertama (dapat diupdate)
- Halaman 2: kunjungan follow-up  setiap baris harus diisi
setiap kali pasien berkunjung
 Ikhtisar Perawatan HIV ART

• Siapa yang Harus Mengisi?

Dokter atau Perawat
 Variabel Cara Pengisian

No. Rekam Medik Tulis nomor rekam medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku di fasyankes

Nama Tulis nama lengkap pasien HIV

L/P Tulis L jika pasien laki-laki atau tulis P jika pasien perempuan

Tgl. Lahir Tulis tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien HIV
Tulis Nomor Induk Kependudukan pasien HIV sesuai dengan yang tertera pada KTP atau
NIK
KK
Alamat Tulis alamat lengkap tempat tinggal/domisili pasien HIV

Kelompok Populasi Lingkari nomor sesuai kelompok populasi pasien HIV, pilih yang paling dominan

Telephone Tulis nomor telepon/HP pasien HIV yang dapat dihubungi

 Variabel Cara Pengisian

Nama PMO Tulis Nama Pengawas Minum Obat

No HP PMO Tulis nomor telepon/HP PMO pasien HIV yang dapat dihubungi

LSM Pendamping Tulis Nama Organisasi LSM yang menjadi pendamping pasien HIV
 Variabel Cara Pengisian

Tgl. Konfirmasi HIV+ Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat diagnosis HIV+ ditegakkan

No. Regnas Tulis angka registerasi pasien HIV dengan format Kode fasyankes ditambah 4 gigit nomor
urut pasien HIV di fasyankes tersebut
Tgl. Masuk Perawatan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pertama kali masuk perawatan
Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat rujuk masuk ke fasyankes hanya jika pasien
Tgl. Rujuk Masuk adalah rujukan dari fasyankes lain
Fasyankes Sebelumnya Tulis nama fasyankes sebelumnya hanya jika pasien adalah rujukan dari fasyankes lain
 Variabel Cara Pengisian

Terapi ARV
Tulis paduan ARV yang diberikan kepada pasien HIV sesuai dengan keadaan : orisinal,
Rejimen substitusi dan switch, dan restart. (Contoh: TDF+3TC+EVP)

Tanggal Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat mulai sesuai keadaan : orisinal, substitusi
dan switch, stop, dan restart
Alasan Tulis alasan sesuai keadaan : orisinal, substitusi dan switch, stop, dan restart
 Variabel Cara Pengisian

Terapi Lab CD4 dan Viral Load

Tgl. Tes CD4 Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat dilakukan pemeriksaan CD4

Nilai CD4 Tulis angka hasil pemeriksaan CD4 dalam satuan cell/µL untuk dewasa atau % untuk anak

Tgl. Tes VL Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat dilakukan pemeriksaan Viral Load

Nilai VL Tulis angka hasil pemeriksaan Viral Load dalam satuan copies /ml
 Variabel Cara Pengisian

Pengobatan TBC

Tgl. Mulai Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat mulai pengobatan TBC (jika ada)

Tempat Pengobatan Tulis nama fasyankes tempat pengobatan TBC pada pasien HIV
Tulis kategori Kategori pengobatan TBC pada pasien HIV; Kategori I, Kategori II, MDR, Ekstra
Kategori TBC
paru
Tgl. Selesai Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat selesai pengobatan TBC (jika ada)
 Variabel Cara Pengisian

Notifikasi Pasangan
Ditawarkan Notifikasi Contreng pada salah satu kotak pilihan yang tersedia sesuai keadaan penerimaan notifikasi
Pasangan pasangan oleh pasien HIV
NIK Tulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) Sesuai KTP/KK tes indeks notifikasi pasangan

Nama Tulis nama tes indeks notifikasi pasangan

Lingkari huruf L jika jenis kelamin tes indeks laki-laki atau lingkari huruf P jika tes indeks
Jenis Kelamin perempuan
Umur Tulis angka umur tes indeks notifikasi pasangan dalam satuhan tahun

Hubungan dengan Pasien Tulis hubungan tes indeks notifikasi pasangan dengan pasien HIV
 Variabel Cara Pengisian
Notifikasi Pasangan
Isi dengan Y, jika tes indeks menjawab salah satu dari 3 pertanyaan berikut:
1. Apakah (nama pasangan) pernah memukul, menendang, menampar, atau melukai
Skrining Kekerasan Anda secara fisik?
2. Apakah (nama pasangan) pernah mengancam akan melukai Anda?
3. Apakah (nama pasangan) pernah melakukan kekerasan seksual?
 Variabel Cara Pengisian

Notifikasi Pasangan

Tipe Rujukan Isi tipe rujukan apakah: rujukan pasien / rujukan petugas / rujukan ganda / rujukan kontrak
 Variabel Cara Pengisian

Akhir Follow Up
Contreng salah satu kotak sesuai dengan keadaan berakhirnya perawatan dukungan dan
Akhir Follow Up
pengobatan pada fasyankes (jika ada)
Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat berakhirnya perawatan dukungan dan
Tanggal pengobatan pasien HIV pada fasyankes (jika ada)
 Variabel Cara Pengisian
Layanan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA)
Tempat Bersalin Tulis nama fasyankes tempat pasien HIV bersalin
Jenis persalinan Tulis cara persalinan yang dilakukan oleh pasien HIV ; (Contoh: Spontan Pervaginam, SC)
Tulis L jika jenis kelamin bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV laki-laki atau tulis huruf P
Jenis Kelamin
jika jenis kelamin bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV perempuan
Tulis “Ya” jika pada usia 2 bulan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan hidup,
Hidup sd 2 bulan tulis “Tidak” jika pada usia 2 bulan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan
tidak hidup
Tulis “Ya” jika pada usia 1 tahun bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan hidup,
Hidup sd 1 tahun tulis “Tidak” jika pada usia 1 tahun bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV dalam keadaan
tidak hidup

Diperiksa HIV Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV diperiksa HIV, kosongkan jika bayi yang
dilahirkan oleh pasien HIV tidak di tes HIV
 Variabel Cara Pengisian
Layanan Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA)
Tulis “Positif” jika hasil pemeriksaan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV hasilnya positif.
Status HIV Tulis “negatif” jika hasil pemeriksaan bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV hasilnya negatif.
Kosongkan jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV belum diperiksa HIV
Tulis “Ya” jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV diberikan profilaksis ARV, tulis “Tidak”
Profilaksis ARV
jika bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV tidak diberikan profilaksis ARV

Terapi ARV Tuliskan paduan ARV yang diberikan pada bayi yang dilahirkan oleh pasien HIV. (Contoh:
TDF+3TC+EVP)
 Variabel Cara Pengisian
Tgl. Kunjungan Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pasien HIV berkunjung ke layanan PDP
Tgl. Kunjungan Berikutnya Tulis tanggal, bulan, dan tahun pada hari saat pasien HIV untuk kunjungan berikutnya
Tulis berat badan pasien HIV setiap kali berkunjung dalam satuan Kg dan tinggi badan
BB / TB dalam satuan cm
Tulis dengan nomor status TBC berdasarkan hasil kaji status TBC;
1 = jika tidak ada gejala TBC,
Status TBC 2 = jika suspect TBC,
3 = jika dalam pengobatan TBC
4 = jika tidak dikaji status TBC
Tulis dengan nomor status fungsional pasien HIV;
1 = Kerja,
Status Fungsional
2 = Ambulatory,
3 = Baring
Stadium Klinis Tulis dengan nomor stadium klinis pasien HIV berdasarkan klasifikasi WHO : 1,2,3,4
Hamil Tulis “Ya” jika pasien HIV sedang hamil dan tulis “ Tidak” jika pasien HIV tidak sedang hamil

PPK Tulis “Ya” ” jika pasien HIV sedang menerima kotrimoksasol, tulis “ Tidak” jika pasien HIV
tidak sedang menerima kotrimoksasol
 Variabel Cara Pengisian
Tulis terapi pencegahan tuberkulosis yang sedang diterima pasien HIV, contoh: INH atau
TPT Rifampentin. Kosongkan jika pasien HIV tidak sedang menerima terapi pencegahan
tuberkulosis

Rejimen ARV Tulis paduan ARV yang diberikan kepada pasien HIV pada saat kunjungan (Contoh:
TDF+3TC+EVP)
Sisa ARV sebelumnya Tulis dengan angka jumlah hari ARV yang masih tersisa

Jumlah hari ARV Diberikan Tulis dengan angka jumlah hari ARV yang diberikan kepada pasien HIV

Jumlah Kondom Diberikan Tulis dengan angka jumlah kondom yang diberikan kepada pasien HIV dalam satuan buah

Infeksi Oportunistik Tulis dengan kode jenis penyakit infeksi oportunistik sesuai dengan ICD X

Obat IO Tulis Nama obat infeksi oportunistik yang diberikan kepada pasien HIV

Jumlah Obat IO Tulis angka jumlah obat infeksi oportunistik dalam satuan tablet
 Jangan dibuatkan ikhtisar :
1. Pasien transit
2. Pasien profilaksis
3. Bayi umur <18 bulan yang belum
dilakukan pemeriksaan PCR DNA

50
Kartu Pasien HIV
2. Kartu Pasien

Siapa yang
Informasi apa? Untuk apa? Kapan diisi?
mengisi?
Ringkasan  Manajemen pasien: Setiap Pemberi
beberapa variabel Untuk memastikan kunjungan layanan
individu penting kunjungan follow-up pasien, mulai kesehatan
yang terdapat yang tepat seumur dari selama
dalam ikhtisar hidup kunjungan kunjungan
perawatan pasien  Monitoring pasien: pertama di pasien
HIV dan ART Sebagai alat pengingat klinik
bagi pasien dan untuk
memudahkan peklinik
di sarana klinik
kesehatan rujukan ARV
di tempat lain.

52
 KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV INH yang yang samping tgl.
NIK yang sisa sisa diberikan ARV/IO/ Kunjung
Nama :.................................................................................................................. untuk bulan profilaksis an y.a.d
berikutnya IO
.
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □ L □ P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)

Kunjungan pertama

Memenuhi syarat
medis ART

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan
ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
Formulir Rujukan
Pasien HIV
 Kapan Form Rujukan Pasien HIV Diisi
dan
Siapa yang Mengisi?
• Form Rujukan Pasien HIV diisi jika ODHA dirujuk ke layanan PDP lain
dengan menyertakan salinan ikhtisar perawatan pasien HIV
• Yang mengisi form rujukan pasien HIV adalah dokter/perawat
 FORMAT PELAPORAN SIHA 2.0
• Akan dijelaskan lebih lanjut di Materi SIHA 2.0