PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS HANURA KABUPATEN PESAWARAN
DENGAN
RUMAH ZAKAT PERWAKILAN LAMPUNG

Nomor : 440 / 23.a / IV.02.5 / II / 2019

Nomor :

TENTANG

PENINGKATAN KESEHATAN LANJUT USIA

Pada hari Rabu tanggal Empat Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas di Puskesmas Hanura, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nazlina Mayanti, SKM M.M, Kepala UPT Puskesmas Hanura Kabupaten

Pesawaran, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPT
Puskesmas Hanura, berkedudukan di Jl. Jendral R. Soeprapto No. 01, Hanura
Kec. Teluk Pandan Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung, selanjutnya di
sebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Yayasan Rumah Zakat Indonesia, suatu badan hukum berbentuk yayasan yang
didirikan menurut hukum yang berlaku di Indonesia, kantor pusat di Jalan
Turangga No. 33 Bandung, dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh Sulaiman
selaku Branch Manager Cabang Bandar Lampung yang bertindak
berdasarkan surat kuasa nomor 996/SKS-CEO/RZ/IV/2018 tanggal 1 April 2019,
dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Yayasan Rumah Zakat
Indonesia, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA yang selanjutnya di sebut PARA PIHAK secara
bersama-sama menyatakan sepakat dan setuju untuk membuat Kesepakatan Bersama
dengan ketentuan yang tertuang dalam pasal-pasal dibawah ini :
 Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK

KESATU dengan PIHAK KEDUA dalam rangka mewujudkan peningkatan kesehatan
lanjut usia.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Kesepakatan Bersama ini meliputi peningkatan kesehatan lansia melalui:

1) Pemeriksaan Kesehatan;
2) Pemberian makanan tambahan;
3) Penyuluhan kesehatan lansia.

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1) PIHAK KESATU bertugas dan bertanggungjawab memberikan dukungan

teknis,dan fasilitas sumberdaya untuk meningkatkan kesehatan lansia dalam
upaya pencapaian tujuan pembangunan kesehatan melalui peningkatan
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk meningkatkan
kesehatan lanjut usia.
2) PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan pemberdayaan
dan penggerakan masyarakat melalui pembinaan kader, kelompok lansia, untuk
meningkatkan kesehatan lanjut usia.

Pasal 4
RENCANA KERJA

Pelaksanaan Kesepakatan Kerjasama ini akan ditindaklanjuti melaui penyusunan

rencana kerja dilakukan secara bersama dan disesuaikan dengan potensi Sumberdaya
yang dimiliki oleh kedua belah pihak yang dapat ditinjau setiap setahun sekali yang
akan dijadikan acuan bagi para pelaksana di lapangan.

Pasal 5
PELAKSANAAN

Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dilakukan dengan cara dan metode baku,
disertai monitoring dan evaluasi sebagai bahan pengembangan kegiatan untuk
mencapai tujuan yang lebih baik.
 Pasal 6
PEMBIAYAAN

Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini

dibebankan kepada anggaran PARA KEDUA sesuai dengan kesepakatan dan
peraturan yang berlaku.

Pasal 7
MASA BERLAKU

1) Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2) Perpanjangan/penambahan terhadap jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 ayat (1), wajib diberitahukan oleh Pihak Pemrakarsa secara tertulis kepada
Pihak Lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Kesepakatan Bersama.
3) Kesepakatan Bersama ini berakhir apabila terdapat ketentuan Pemerintah yang
terbukti bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 8
KETENTUAN LAIN

1) Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap Kesepakatan Bersama ini, dapat

dilakukan perbaikan atas kesepakatan oleh PARA PIHAK;
2) Masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat;
 Pasal 9
PENUTUP

1) Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli
masing-masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-
masing.
2) Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BRANCH MANAGER RUMAH ZAKAT KEPALA UPT PUSKESMAS HANURA
PERWAKILAN LAMPUNG KABUPATEN PESAWARAN

SULAIMAN NAZLINA MAYANTI, SKM M.M