BERITA ACARA PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMAS PAAL LIMA TAHUN 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Qamariah
Nip : 19730808 200604 2 008
Pangkat/ gol : Pembina IV/ a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Paal Lima Kota Jambi

Menyatakan bahwa telah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) oleh Tim UKM
UPTD Puskesmas Paal Lima, guna mendukung kegiatan UKM dan Upaya Meningkatkan
Perencanaan Kegiatan Puskesmas Paal Lima tahun 2023 yang dilaksanakan pada:

1. Hari/tanggal : 14 s.d 28 Januari 2023

2. Tempat : Wilayah Kerja Puskesmas Paal Lima
3. Waktu : Jam 08.00 s.d 12 .00 wib
4. Jumlah Responden : 397 orang

Adapun hasil Survei Mawas Diri (SMD) ini dibuat dan telah dianalisis ( Data terlampir).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jambi, Januari 2023

Kepala Puskesmas Paal Lima Ketua Pelaksana
an SMD

dr. Gusti Qamariah Yusra, SKM

NIP. 19730808 200604 2 008 NIP.19720416 199401 2 002
 BERITA ACARA PELAKSANAAN SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS PAAL LIMA
SEMESTER I TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Yusra ,SKM

2. Pangkat : Pembina/IV a
3. Nip :19720416 199401 2 002
4. Jabatan : Fungsional Promotor Kesehatan Ahli Madya

Sebagai Ketua tim pelaksana Survei Indeks Kepuasan Masyarakat di Puskesmas Paal V, telah
melaksanakan Survey Indeks Kepuasan Pasien guna mendukung pelaksanaan zona integritas
dan audit external Puskesmas Paal semester I tahun 2021 yang dilaksanakan pada :

5. Hari/tanggal : 15 s.d 22 Juni 2021

6. Tempat : Ruangan Pelayanan di Puskesmas Paal Lima
7. Waktu : Jam 08.00 s.d 12 .00 wib
8. Jumlah Responden : 150 orang

Adapun hasil Survei Indeks Kepuasan Masyarakat ini dipergunakan sebagai penilaian kinerja dan
audit external dari pengguna layananan Puskesmas yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas
pelayan Puskesmas Paal Lima.

Mengetahui, Jambi,1 Juli 2021

Kepala Puskesmas Paal Lima Ketua Pelaksanan Survey IKM

dr.Gusti Qamariah Yusra,SKM

Nip. 19730808 200604 2 008 Nip.19720416 199401 2 002

BERITA ACARA PELAKSANAAN SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS PAAL LIMA
SEMESTER II TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Yusra ,SKM

2. Pangkat : Pembina/IV a
3. Nip :19720416 199401 2 002
4. Jabatan : Fungsional Promotor Kesehatan Ahli Madya
 Sebagai Ketua tim pelaksana Survei Indeks Kepuasan Masyarakat di Puskesmas Paal V, telah
melaksanakan Survey Indeks Kepuasan Pasien guna mendukung pelaksanaan zona integritas
dan audit external Puskesmas Paal semester II tahun 2021 yang dilaksanakan pada :

1. Hari/tanggal : 10 s.d 17 Desember 2021

2. Tempat : Ruangan Pelayanan di Puskesmas Paal Lima
3. Waktu : Jam 08.00 s.d 12 .00 wib
4. Jumlah Responden : 150 orang

Adapun hasil Survei Indeks Kepuasan Masyarakat ini dipergunakan sebagai penilaian kinerja dan
audit external dari pengguna layananan Puskesmas yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas
pelayan Puskesmas Paal Lima.

Mengetahui, Jambi, 7 Januari 2022

Kepala Puskesmas Paal Lima Ketua Pelaksanan Survey IKM

dr.Gusti Qamariah Yusra,SKM

Nip. 19730808 200604 2 008 Nip.19720416 199401 2 002