FORMULIR LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT

Bulan : Desember 2019

Puskesmas : bayung lencir

N
O URAIAN KEGIATAN L P TOTAL
I DATA TENAGA KESEHATAN GIGI
1 Jumlah Dokter Gigi PNS 0 0 0
2 Jumlah Dokter Gigi PTT 0 1 1
3 Jumlah Perawat Gigi PNS 0 1 1
4 Jumlah Perawat Gigi Honorer 0 0 0
II DATA PASIEN
2 3
1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 8 0 58
2 3
2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 7 4 61
III PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI / KARIES GIGI
1 K.02.0 Karies Email Tanpa Kavitas 0 0 0
K.02.1 Karies Dentin 2 3 5
2
K.02.2 Karies Sementum 0 0 0
3 K.02.3 Karies Terhenti / Arrested Caries 0 0 0
4 K.02.0 Demineralisasi Permukaan Halus / Aproksimal 0 1 1
Fraktur Mahkota Gigi Yang Tidak Merusak Pulpa 0 0 0
S.02.0 (Fraktur samapai Email / mengenai Email 0 0 0
5
fraktur Mahkota Gigi Yang Merusak Pulpa ( Fraktur
s.02.52
sampai pulpa/ samapi Dentin/Mengenai Dentin
0 0 0
6 K.03.80 Dentin Hipersensitif 0 0 0
K.03 Atrisi 0 0 0
7 K.03.1 Abrasi 0 0 0
K.03.2 Erosi 0 0 0
8 k.02.8 Karies mencapai Pulpa Vital Gigi Sulung 1 2 3
IV PENYAAKIT PERIODONTAL
1 K.05.3 Peridontitis dengan kehilangan jaringan periodontal
ringan-sedang (gigi goyang) 2 5 7
2 K.05.1 gingivitis akibat plak mikrobial 1 2 3
3 B00.2 primary herpetic gingivosmatitis 0 0 0
4 K.03.66 oral hyigine buruk (kalkulus) 0 0 0
5 K.12.0 stomatitis aftosa 0 1 1
6 K.13.01 angular cheilitis 0 0 0
V PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL
1 K.04.0 Pulpitis reversibel (Hyiperemi Pulpa ≥ 14 th) 1 6 7
K.04.1 nekrosis pulpa / ganggren pulpa (akar tungal, akar jamak
2 yang lurus dengan sudut pandang kerja pada orifice tidak 1 2
terhalang ) 7 4 41
K.04.1 nekrosis pulpa / ganggren pulpa gigi tingal akar (gigi
3 sudah tidak mendukung untuk ditambal ) ganggren radix 1 1
0 3 23
K.04.0 pulpitis irreversibel (akar tungal, akar jamak yang lurus
4 dengan sudut pandang kerja pada orifice tidak terhalang ) 1
8 1 19
5 K.04.0 Iritasi pulpa gigi tetap muda (6-14 th) 1 2 3
6 K.04.0 Hyperemi pulpa gigi tetap mjuda (6-14 th) 0 1 1
VI KEGAWAT DARURATAN
K.04.7 Abses periapikal >> Fistula ( Abses karena karies belum
1 menyebar kemana-mana) 1 1 2
 2 K.05.2 abses perodontal (abes karena jaringan periodontal ) 0 0 0
VII LAIN-LAIN
1 K.049 nyeri orofasial ( trigeminal neuralgia ) 0 0 0
2 K.0.63 persistensi gigi sulung 0 0 0
K.08.3 akar gigi tertinggal/facial fenetrasi/ulcus dekubitus ( tidak
3 dibedakan antara gigi dewasa dengan anak-anak 1 3 4

K.03.71 perubahan warna eksternal 0 0 0

4
K.00.83 perubahan warna internal 0 0 0
S.02.51 fraktur mahkota gigi yang tidak merusak pulpa (fraktur
samapi email / mengenai email 0 0 0
5
S.02.52 fratur mahkota gigi yang merusak pulpa (fraktur samapi
pulpa / sampai dentin / mengenai dentin 0 0 0
6 K.07.5 kelainan fungsi dentofasial (kebiasaan buruk) 0 0 0
7 K.07.3 anomali letak gigi karena kehilangan prematur gigi sulung
(prematur loss) 0 0 0
8 K.07.4 maloklusi kelas I 0 0 0
9   anomali letak gigi ( crowding ) 0 0 0
10   jarak gigi berlebih ( diastema, spacing ) 0 0 0
11   deviasi garis tengah 0 0 0
12   oklusi lingual gigi posterior ( gigi posterior yang lingual ) 0 0 0
13   gigitan bersilang depan/belakang 0 0 0
14   tumpang gigi berlebih 0 0 0
15   gangguan fungsi sistem stomatognatik 0 0 0

K.08.1 kelainan fungsi sistem stomatogenik akibat kehilangan

satu atau lebih lebih gigi asli ( kehilangan gigi karena
16 kecelakaan, ektraksi dan periodental abses ) 0 0 0
kelainan fungsi sistem stomatogenik akibat kehilangan
K.08.0 satu atau lebih lebih gigi asli ( kehilangan gigi karena
penyakit sistemik ) 0 0 0
mahkota rusak dan tidak kuat diperbaiki secara konversi
17 K.002 gigi dengan akar kuat /gigi tidak estetis ( kelainan
mahkota gigi dari ukuran dan bentuk gigi 0 0 0
18 K.07.36 impaksi M3 Klasifikasi IA 1 1 2
19 B.001 recurrent herpes labialis 0 0 0
20 K.12.04 lesi traumatik 0 0 0
21 B.37.0 kandidasis mulut tanpa faktor predisposisi ( jamur 0 0 0
22   ANUG ( acute nececrotizing ulceraative gingivitis 0 0 0
23   mukositis peradangan mukosa 0 0 0
24 K.12.0 recurrent aphthous ulcer 0 0 0
VII TINDAKAN
5 6
1 Pemeriksaan dan konsultasi ( satu orang satu pasien ) 5 4 119
5 4
2 pengobatan resep ( pasien sudah sakit) 0 8 98
premedikasi / tambalan sementara (pemberian obat sebelum
3
dilakukan tindakan ) 1 2 3
4 kegawat daruratan oro-dental ( pada kasus fraktur insisi abses dll 0 0 0
1 1
5 penncabutan gigi sulung ( topikal / infiltrasi ) 1 5 26
1
6 pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 9 3 22
1 1
7 obat pasca ekstraksi / resep pasca pencabutan 3 4 27
8 tumpatan komposit /GIC 0 1 1
9 pembersiaan karang gigi 0 0 0
10 perawatan saluran akar 0 0 0
11 odontectomy 0 0 0
12 prothesa 0 0 0
  a. sebagian 0 0 0
  b. penuh 0 0 0
  c. reparasi 0 0 0
* Data dikirim setiap bulannya paling lambat tanggal 5

Mengetahui Bayung lencir,

Pimpinan Puskesmas Pengelola data,

Yusrizal,SKM,M.KM drg. Agustinawati

Nip. 19751124 199603 1 001